普通高中学生综合素质评价表(2)

普通高中学生综合素质评价表 姓名 曾用名 民族 籍贯 家庭住址 何时加入共青团、中国共产党 介绍人姓名 现在何单位 性别 出生年月 家庭出身 受过何种奖 励？（注明 简要事迹） 受过何种处 分？何时撤 销？（注明 撤销原因） 本 人 学 历 自何年何月 姓名 称呼 政治面貌 至何年何月 父母和抚（供）养人情况 现在何部门工作 备注 在何地何学校学习 证明人 父母和抚 （供）养 人有无重 大问题？ 担任什么 社会工作 被评为哪一 级三好学生 是否达到体 育锻炼标准 有长何 特 签 字 年 月 日 自 我 鉴 定 学 年 评 语 表

评 语 奖 惩 情 况 担任社会工作 班主任签名 年 月 日 第第二学年 班主任签名 年 月 日 注：第三学年评语即毕业鉴定

一 学 年 毕学校意见备 注 业 鉴 定 班主任（签名） 年 月 日 校长（签名） 学校（盖章） 年 月 日