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事故的引发因素可分为直接原因和间接原因两类,直接原因又包括物的因素和人的因素两种,如图1所示。
图1 事故的引发因素示意图
在东都商厦的案例中,焊接的火花、木材、漏孔的钢板等都是物的原因,焊工是人的因素,间接原因是管理不善。
概括来说,发生事故的原因主要包括以下因素:第一,技术和设计上有缺陷;第二,教育培训不够;第三,劳动的组织不合理;第四,对现场工作缺乏检查或者指导错误;第五,操作规程和管理制度不健全;第六,对事故隐患整改不力;第七,其他非直接原因。
物的不安全状态因素
物的不安全状态,就是能导致事故发生的物质条件。从物的因素看,当物处于不安全状态时,就容易发生事故。
物的不安全状态因素主要包括十一种: 第一,设备防护不当; 第二,设备本身缺陷;
第三,危险的机器或设备操作程序; 第四,不安全的储存或运输; 第五,照明不当或通风不当; 第六,建筑物未依法规规定设计;
第七,原料、材料、气体、蒸气、粉尘等危害; 第八,溶剂、化学物品、含毒性物质危害;
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第九,爆炸性、发火性等物质危害; 第十,辐射、高低温、噪音、振动等危害; 第十一,坠落、崩塌等危险场所。 人的不安全行为因素
人的不安全行为是能够造成事故的人为错误。 人的不安全行为因素主要包括十二种: 第一,不使用安全服和个人保护设备; 第二,使用不安全设备或不安全地使用设备; 第三,在悬吊重物下采取了不安全位置; 第四,不正确拉吊物体; 第五,除去安全设施; 第六,不适当的负重; 第七,修理操作中的设备; 第八,开玩笑、争吵和恶作剧; 第九,人际关系不融洽; 第十,心神不宁;
第十一,工作压力过大,力不从心; 第十二,没有职业安全感。
二、事故致因理论的实际应用
1.轨迹交叉论
在一个系统里,人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中,一旦发生时空运动轨迹交叉,就会造成事故。
造成事故的三个因素
事故的发生往往是三个因素造成的:
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第一,人的不安全行为; 第二,物的不安全状态;
第三,管理因素(空间和时间的调度)。
换句话说,如果人的不安全行为和物的不安全状态在同一时间、同一地点同时发生,就将出现事故,这叫做轨迹交叉论。
在导致事故发生的三个因素中,人的不安全行为和物的不安全状态是直接原因,管理因素是间接原因,是时空的调度。如果两个直接原因不同时、同地发生,事故就不会出现,而一旦同时同地发生,就是管理上或者时空调度出现了严重问题。
图2 轨迹交叉模型
从图2可以清楚地看到,一些基础性原因或社会性因素导致了一些间接原因或隐患。比如,人的行为差错和物的隐患(钢板上有孔洞),导致物的不安全状态和人的不安全行为,两点在同一时间、同一空间发生,就出现了事故。
人的行为和物的状态的四种组合
既然是同一时间、同一地点、同时发生,人的行为和物的状态就有了四种组合: 第一种,人的行为和物的状态都安全,事故状态是不发生,即没有事故; 第二种,人的行为安全、物的状态不安全,事故状态也是不发生; 第三种,人的行为不安全、物的状态安全,事故状态也是不发生;
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第四种,人的行为不安全、物的状态不安全,事故发生。
轨迹交叉论指出,要让事故不发生,最好是人的行为和物的状态都安全。如果这一点暂时做不到,就应先做到其中一个安全。比如,当人的行为不安全时,应确保物的状态安全,即本质安全型设备加上提前制动设备,或者在发生事故后减小事故设备,如汽车上的安全带和气囊。
物的安全状态是相对的,不能说什么情况之下物的状态是绝对安全。例如,开汽车时,如果汽车保养得很好,基本不会出现问题,但也会出现爆胎等事故,为了避免爆胎的出现,人的行为安全就要求科学驾驶,不要超速,高温天气不要跑太远等。
【案例】
安全关乎生命
某施工工地的两名架子工在68.6米的标高处用悬吊脚手架进行搭装工作,一个系着安全带,一个没系。他们站在脚手架的下横挡管上,准备拧紧外边的加强立柱夹头,但是由于挡杆的一个夹头螺丝没有拧紧,人往上一站,横杆就脱落了,两个人全都下坠。结果,没系安全带的人坠落到31.6米处,因碰到一根水平斜撑横梁而死亡,系着安全带的人则悬挂在空中毫无损伤。
当物的不安全状态和人的不安全状态同时存在时,安全事故就会发生。要避免事故,首先要确保人的安全行为,因为人的安全行为是可以主动控制的。
2.因果连锁理论
工业伤害事故是由一连串因素导致,以因果关系依次发生,产生多米诺骨牌效应。如链式反应的结果。代表性理论是海因里希事故因果连锁论和博德的管理失误连锁论。
海因里希的事故因果连锁论
因果连锁是指原因和结果是连锁出现的,不是一个原因就出一个结果,而是一个原因导致第一个结果,第一个结果导致第二个结果,就好像多米诺骨牌一样最终引发事故出现。
博德的管理失误因果连锁论
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博德管理失误因果连锁模型的示意图,如图3所示。
图3 博德管理失误因果连锁模型
博德管理失误的因果连锁模型画了五块,就像多米诺骨牌,其中前三块是直接原因: 第一,管理。它导致的问题叫做控制不足。控制不足经常反映的是计划、标准、要求不当。例如,施工组的组长要求下属系上安全带,而下属没有系,组长却睁一只眼闭一只眼。
第二,缺陷。人的行为方面或者物的状态有缺陷,就会出事故,这是一个基本原因。 第三,双误。人的不安全行为和物的不安全状态同时同地发生,触发了事故的发生,最后导致损失。事故经常是一种能量的损害、超限的运行,造成人员、财产、施工进度的损失。
事故的锁链往往是一环套一环,第一块倒了,后边每一块都倒,如果前面有一块能不倒,最后的损失就不会出现。所以,打破多米诺骨牌的简单方法就是抽出中间一牌,使连锁效应无法出现。
图4 因果连锁模型涵
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