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(完整版)缺铁性贫血病历模板

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*****医院

姓名:**** 科室:内科 住院号:000000*****

姓 名:**** 年 龄:39岁 住 址:**** 出生日期:1956.07 工作单位:暂无 详细地址:***** 联 系 人:**** 入院日期:2017-03-07 病史申诉者:患者本人 过敏史(—) 性 别:女 民 族:汉族 婚 姻:已婚 证件号码: ***** 职 业:务农 联系电话:- 关 系:本人 病历完成日期:2017-03-07 可靠程度:可靠 入 院 记 录

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主诉:头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短3月余

现病史:患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力、食欲减退,以为劳累所致,未引起注意,近3个月上述症状加重,并出现活动后心慌、气短等症状。遂来我院检查发现RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,门诊以“缺铁性贫血”收治入院。患者发病以来神志清醒,精神差,食欲缺乏,无恶心、呕吐等不适。 即往史:平素体质一般,否认“肝炎,结核”等传染病史;否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史;无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。

个人史:生于本地,无长期外地居住史,无不良嗜好。

月经史:初潮年龄:15岁,行经天数:4-5天,间隔天数:28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史。

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*****医院

姓名:**** 科室:内科 住院号:000000***** 婚育史:适龄结婚,子女身体健康,家庭和睦。 家族史:父母健在,否认相关家族遗传性疾病病史。

体 格 检 查

T 36.7℃ P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg

发育正常,营养较差,神志清醒,表情淡漠,面色苍白,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑轻度浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇苍白、无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率72次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块, 肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出

专科检查

神志清醒,精神一般,贫血貌,全身散在出血点,皮肤苍白,结膜苍白,唇苍白、轻度紫绀,咽部微充血,扁桃体无明显肿大。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。服软无压痛及反跳痛,四肢肌力正常,神经系统未

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*****医院

姓名:**** 科室:内科 住院号:000000***** 见明显异常。

辅 助 检 查

血常规:RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT:2.9*109/L;心电图示:心电轴正常;腹部彩超:肝胆脾肾暂未见明显异常;多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度增快。

初步诊断:缺铁性贫血

诊断依据:1. 头晕、乏力、食欲减退,心慌、气短3月。2.血常规:RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT:2.9*109/L;心电图示:心电轴正常;腹部彩超:肝胆脾肾暂未见明显异常;多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度增快。诊疗计划1.完善各项相关检查;2.中成药益气、扶正、补血;3.对症、支持疗法。

医师:

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(完整版)缺铁性贫血病历模板

*****医院姓名:****科室:内科住院号:000000*****姓名:****年龄:39岁住址:****出生日期:1956.07工作单位:暂无详细地址:*****联系人:****入院日期:2017-03-07病史申诉者:患者本人过敏史(—)性
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