护士执业注册健康检查表

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指定体检医院名称： 姓 名 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 甲状腺 外 科 淋 巴 肛 门 泌 尿 生殖器 其 它 血压 神经及精神 内 肺及呼吸道 心脏及血管 科 腹部器官 性别 民族 脊 柱 四 肢 关 节 肝 脾 其它 胸部X线透视 心 电 图 转 氨 酶 乙肝表面抗原 医师签字： 医师签字： 化验员签字： 医师签字： 医师签字： 片 体检单位骑缝章 体检日期： 年 月 日 出生日期 照

五 官 科 眼 视 力 左 右 右 左 矫 正 视 力 右 左 其 它 眼 疾 耳 鼻及鼻窦 疾 病 咽 喉 其 它 听 力 耳 疾 医师签字： 主检结果 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注： 1、指定的体检医院为二级以上医院。

2、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、体检后此表交注册机关。

4、X线、心电图、肝功报告单、精神病疾病证明请贴在背面。