④患病日久，气虚及阳→脾胃阳虚证
⑤胃阴不足→胃失濡养，失于和降→胃阴耗伤证
3）病理性质——有虚实之分
实证——外邪、食滞、痰饮、肝气→犯胃→胃气壅阻，和降失司 虚证——气虚、阳虚、阴虚→胃失温养→无力和降 →气逆于上 胃失濡养→不得润降 4）转归预后
暴病呕吐——多属邪实——治疗较易，预后良好（痰饮与肝气犯胃每易复发） 久病呕吐——多属正虚（或虚实夹杂）——病程较长—易反复发作，较为难治 若呕吐不止，饮食难进——易变生它证，预后不良
如久病、大病之中——呕吐而食不得入，面色苍白，肢厥不温，脉微细欲绝 ——为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危象
4、试述呕吐的诊断依据？
⑴ 初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。
⑵ 新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠乏力，
面色萎黄，脉弱无力等症。
⑶ 常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。
⑷辅助检查：上消化道钡餐X线检查、胃镜、腹部B超、头颅CT、妊娠试验等检查有助诊断。
5、病证鉴别？ 呕吐与反胃 共同点——均属于胃部病变，病机都是胃失和降，气逆于上，都有呕吐的表现 病机 症状 反胃 呕吐 外感、饮食、情志、胃虚不和等致胃气上逆 脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟水谷 朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿谷不化， 以有声有物之呕吐，吐出当餐、当日之食物，吐无定时 吐后舒适 呕吐与噎膈 共同点——皆有呕吐的症状 症状 病位 病程 预后
呕吐物的鉴别
呕吐酸腐量多，气味难闻——饮食停滞，食积内腐 呕吐苦水、黄水——胆热犯胃，胃失和降 呕吐酸水、绿水——肝热犯胃，胃气上逆 呕吐浊痰涎沫——痰饮中阻，气逆犯胃 呕吐清水、量少——胃气亏虚，运化失职。 呕吐少量粘沫——胃阴不足。
噎膈 进食梗阻不畅，或食不得入或食入即吐，甚至因噎废食 食道 长，病情重 差 呕吐 进食顺畅，吐无定时 胃 短，病情轻 良
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6、辨证要点？（在呕吐的证治中如何辨别虚实？） 病因 起病 病程 主证 兼症 实证 外邪、饮食、痰浊 急 较短 呕吐物量多，多酸腐 虚证 内伤（病久脾胃气虚或阴虚） 缓 较长，时作时止 吐出物少，酸臭不甚 伴寒热等表证，脉实有力 兼虚象，精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力 病情重，难治 扶正 预后 病情轻，易治愈 治法 祛邪 7、简述呕吐的治疗原则？
解表祛邪 邪实——祛邪 消食导滞 燥湿化痰 总则——和胃降逆 疏肝解郁
正虚——扶正——健运脾胃，益气养阴 虚实夹杂者，当伸其标本缓急主次而治之。
8、简述治疗呕吐的注意事项
1）注意原发病因，不可见呕止呕：呕吐既是病态，又是祛除胃中之邪的一种反应。 一般呕吐:当降逆止呕。当胃中有害之物（痈脓、痰饮、食滞、毒物）时则不可止呕； 误吞毒物时，当因势利导，给予探吐，以祛除病邪。 2）处理好可下与禁下
一般呕吐——病在胃不宜攻肠（禁下）——以免引邪内陷；兼腑气不通——可下之（浊气下行，呕吐自止） 3）久病重病当中西医结合治疗
顽固性呕吐，日久不愈，多伤津损液耗气——引起气随津脱等变证。应结合补充液体，或静脉注射生脉注射液，口服淡盐水等。
9、呕吐证并非都要止呕在临床上你如何辨别应止应吐的原则？
临床上见到呕吐的病人，并非都要止呕，应区别不同情况，给予正确处理。
一般来说，呕吐一证多为病理反应，可用降逆止呕之剂，在祛除病因的同时，和胃止呕，而收邪去呕止之效；
但若届人体自身祛除有害物质的一种保护性反应，如胃中有食积、痰饮、痈脓而致呕吐者，此时不应止呕，应待有害物质排出，再辨证论治；
若属误食毒物所致的呕吐，应按中毒治疗，这类呕吐应予解毒，并使邪有出路邪祛毒解则呕吐自止，止呕则留邪，于机体有害；
若属服药不当产生的毒物反应，则应减量或停药，除非呕吐剧烈，否则不必止呕。
10．呕吐的证治分类p208
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第四节 噎 膈
1、何谓噎膈？噎与膈有何区别和联系？
噎膈---是一种因七情内伤、酒食不节、久病年老、致使气、痰、瘀交阻，津气耗伤，胃失通降，出现以吞
咽食物哽噎不顺、饮食难下、或纳而复出为主要特征的胃系疾病。
噎与膈的区别与联系：
噎——噎塞，指食物下咽时噎塞不顺。
膈——为格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐。
关系——噎可单独出现，也可以是膈的前驱症状——噎为膈之始，膈乃噎之渐 膈证皆有噎证这一阶段，但非所有的噎证皆发展为膈证。
2、历史沿革
1）关于病名：
首见于《内经》，称“隔”（古隔同膈）。隋唐医家多将噎膈病分而论之，巢元方《诸病源候论》分为五噎：气噎、忧噎、食噎、劳噎、思噎与五膈：忧、恚、气、寒、热膈。至宋代严用和在《济生方》中首先提出噎膈病名，后世医家沿用至今。 2）关于病因病机：
《素问·阴阳别论》：“三阳结，谓之膈”《素问·通评虚实论》：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响较大。
宋严用和的《济生方》指出饮食、酒色、年龄均与本病有关：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱忧……结于胸膈则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。”
元·朱丹溪《脉因证治·噎膈》指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”
清·李用粹《证治汇补·噎膈》：认为噎有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变
叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》：指出噎膈的病机为“脘管窄隘”。 3）关于治疗
脉因证治提出“润养津血，降火散血”的治疗大法。
张景岳《景岳全书·噎膈》注重从脾肾治疗：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。……治脾者，宜以温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径也。” 《证治汇补·噎膈》提出“化痰行瘀”法；
《杂病源流犀烛·噎膈反胃关格源流》：“治法始终养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下。”
3、噎膈的病因病机？ 病因
1）饮食不节
嗜酒无度，过食肥甘辛香燥热之品→胃肠积热，津液耗伤，痰热内结→阻塞食道→ 噎膈 饮食过热、过快，事物过于粗糙，常食发霉之物→损伤食道、胃脘→痰瘀互结→食道狭窄→噎膈 2）七情内伤
忧思→伤脾→脾伤气结→水湿失运→滋生痰浊→噎膈
恼怒→伤肝→气机郁滞→血行不畅→痰、气、瘀互结于食道、胃脘→噎膈
3）久病年老
胃痛、呕吐日久不愈→饮食减少→气血化源不足→胃脘枯槁→噎膈
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年老体衰→精血亏损→气阴渐伤→津气失布→痰气瘀阻→噎膈
病机
1）基本病机：痰、气、瘀交阻于食道、胃脘，以致食道狭窄
2）病位：食道，属胃气所主。病变脏腑关键在胃，与肝、脾、肾密切相关；三脏之经络皆通过于食道。
足太阴脾经——上膈挟咽，连舌本，散舌下 足少阴肾经——从肾上贯肝膈，循喉咙 三脏病变通过经络影响食道 足厥阴肝经——络胆，布胁肋循喉咙
七情内伤、饮食不节、年老肾虚—可致肝脾肾功能失调：
脾——健运失司→水湿内停→聚而为痰
肝——疏泄失职，气失条达→气滞血瘀，或气郁化火
肾——肾阴不足→不能滋养咽嗌 气滞、血瘀、痰阻→食管狭窄，胃失
肾阳亏虚→脾失温润 通降或津液干涸失润
3）病理性质——本虚标实 （为什么说噎膈的病机主要是本虚标实？） 初期——以标实为主——痰气交阻于食道（哽咽不顺，膈塞难下）
继则——瘀血内结→痰气瘀交结→胃之通降阻塞，上下不通→饮食难下，食入复出 病久——以正虚为主
气郁化火，或痰瘀生热→伤耗津液→正虚 阴津日益枯槁——胃失濡养
阴损及阳→脾胃阳气衰败→不能输布津液痰气瘀结更甚→虚实夹杂证 4）预后与转归
病变停留在噎证阶段——不向膈证发展——预后尚好
病情继续发展为膈证——后期阴津枯槁，阴伤及阳，中气衰败，胃虚不能受纳， 脾虚失其健运，后天之气败绝——正气大伤——预后差
4、噎膈的鉴别诊断
呕吐与噎膈
噎膈：是指痰、气、瘀互结于食管，阻塞食管、胃脘导致吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，由胃复出的病证。
多因内伤所致。病情深重，病程较长，预后欠佳。
呕吐：外感、饮食、情志等导致胃气上逆所致。进食顺畅，吐无定时。病情较轻，病程较短，预后尚好。
噎膈与反胃 共同点—均有食入复出的症状 反胃 病机 症状 病情 预后
噎膈与梅核气
共同点——均有咽中梗塞不适的症状
噎膈——--有形之痰气瘀阻结于食道，以饮食咽下梗阻，甚则食不得入；
梅核气——为无形之痰气阻于咽喉，自觉咽中如有物梗阻，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利，无食
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阳虚有寒，难于腐熟 饮食能顺利下咽到胃，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐 轻 良 噎膈 阴虚有热，痰气瘀互结于食道，阻塞食道、胃脘 吞咽困难，初无呕吐，后期格拒，阻塞不下，食入即吐，或徐徐吐出； 重 不良 物哽噎不顺或吞咽困难、食入即吐的症状。
5、噎膈的诊断依据？
①轻症——胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有停滞感或轻度梗塞感，咽部干燥或有紧缩感； ②重症——持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫粘痰，严重失伴胸骨后或背
部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦；
③病史：情志不畅、酒食不节、年老肾虚。
6、噎膈的辨证要点？
1）辨病期与虚实
早期——吞咽时哽咽不顺，全身症状不明显——多实，或实多虚少
后期——吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入——多虚，或虚中挟实 2）辨标本主次
标实——辨气滞、血瘀、痰阻之不同及轻重 本虚——阴津枯槁；后期气虚阳微
7、噎膈的治则治法？（噎膈治疗上应注意哪些原则？）
基本原则——开郁理气，滋阴润燥
初期——标实——祛邪：理气、化痰、消瘀、降火——少佐滋阴养血润燥之品； 后期——正虚——扶正：滋阴润燥，补气温阳——少佐理气化痰消瘀之品； 注意事项：
治标——顾护津液，不可过用辛散香燥之品 存得一分津液 治本——保护胃气，不可多用甘酸滋腻之品 留得一分胃气
8、治疗噎膈为何应注意“顾护胃气”为主？
胃为阳土，喜润恶燥，既忌温燥之品以劫胃阴，又忌苦寒之属以伤胃阳，还忌滋腻之剂以滞胃气，投药当以清润和降为顺，步步以“顾胃气”为主，胃气一振，则化源充足，诸赃皆得其养，于是重病可以转轻，危病可以转安，甚至可痊愈，若胃气一绝，则诸药无效，势不可救。
9、噎膈的证治分类p215
10、何谓反胃？其治疗原则及主方是什么？
反胃是一种因脾胃虚寒，不能腐熟水谷，出现以饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出为主要表现的胃部疾病。其治疗原则是温中健脾，降逆和胃。主方可选丁香透膈散加减。
第五节 呃 逆
1、呃逆定义？
呃逆：胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制的一种病证。俗称打嗝，古称“哕”，
又称“哕逆”。
嗳气：又称“噫气”，胃气从食管冲逆而上，伴见声响的病证，多在饱食之后或进食吞咽一定量的气体而
出现。
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3脾胃系
