三、脾胃系病症
第一节 胃 痛
1、胃痛定义？
胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证的病证。
胃——位于膈下，上口为贲门，接于食道，下口为幽门，连于小肠。 脘——胃腔。胃之上口贲门为上脘，胃之中部为中脘，胃之下口幽门为下脘。 故胃痛也称胃脘痛，所谓“胃脘当心而痛”（《素问·至真要大论》） 胃脘：指上、中、下三脘部位，指两侧肋骨下缘联线以上至鸠尾的梯形部位。 嘈杂：胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。 吞酸：胃中酸水上泛，随即咽下。 别名
心口痛——俗称。因胃痛最常见的部位是在上腹部，临近心窝处 胃心痛——古称。如《灵枢·厥病篇》：“胃心痛也，取之大都、太白”。 心腹痛——《景岳全书》 心胃痛——《寿世保元》
2、历史沿革
①《内经》最早记载胃脘痛病名,首次提出胃痛发生与肝、脾有关--“木郁之发……民病胃脘当心而痛”
病因病机: 寒凝气滞——《素问·至真要大论》 寒邪入侵，气血壅滞——《素问举痛论》
症状治法:“胃病者，腹真胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下，取足三里也。”（《灵
枢·邪气脏腑病形篇》）
②《千金要方》所载九种心痛，实际上多指胃脘痛而言。 ③胃痛病名在唐宋以前中医文献中最常与心痛混淆。
④金元·李东垣《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，使胃痛成为独立的病证。
⑤明·王肯堂《证治准绳》对心痛、胃脘痛作了区别。将胃痛与心痛分开始于哪个朝代（明代以后） ⑥明·虞抟《医学正传》 “古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”
3、胃痛的病因病机有哪几方面？ 病因
胃痛的病因有外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅及素体脾虚等四个方面。 1）外邪犯胃
寒、热、湿邪→内客于胃→胃脘气机阻滞→不通则痛
寒暖失宜→外感寒邪，内客于胃→寒邪收引→气机凝滞，胃气失和→胃痛
《素问·举通痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。” 2）饮食伤胃
饮食不节，饥饱无常→损伤脾胃→胃气壅滞→胃失和降→不通则痛
过食辛辣刺激，肥甘厚味，恣饮酒浆→蕴湿生热→湿热中阻，灼扰胃腑→胃痛 3）情志不畅
忧思恼怒，情志不遂→肝失疏泄，气失条达→肝气郁结，横逆犯胃→胃失和降 肝郁日久化火→郁火乘胃→肝胃郁热→胃络不畅→胃脘灼热而痛
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久病入络，气滞日久→血行不畅→血脉凝涩，瘀血内结→胃络瘀阻→不通则痛 4）素体脾虚
素体脾胃虚弱，劳倦过度，饮食所伤，久病→中焦虚寒→脉络失于温养 热病伤阴，胃热郁火耗伤胃阴，久服香燥理气之品→胃络失于滋养→隐隐作痛
病机
1）基本病机——胃气郁滞，胃失和降，不通则痛
生理:胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主收纳腐熟水谷，胃气以和降为顺，胃气宜通，不宜郁滞 病理:感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳倦过度→伤及于胃→胃气失和，气机郁滞
阳气不足，中焦虚寒→胃络失于温养 胃阴不足→胃失濡养→脉络拘急→气血运行不畅
（气滞血瘀，宿食停滞，胃气郁滞） →不通则痛
2)病位——胃，与肝脾关系密切，涉及胆、肾
（1）胃与肝
生理:肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄; 胃属土，为多气多血之腑，喜濡润而主受纳;
脾胃的受纳运化、中焦气机的升降——有赖于肝之疏泄——土得木而达
病理:肝胃之间，木土相克。肝气郁结→易于横逆犯胃→木旺克土，土虚木乘→气机痞阻→肝郁胃痛 肝与胃，木土乘克。若忧思恼怒→气郁伤肝→肝气横逆→势必克脾犯胃→气机阻滞→胃失和降而为痛。
肝气久郁→既化火伤阴，又瘀血内结→胃痛加重，每每缠绵难愈。 《医学正传胃脘痛》：“木气被郁，发则太过，故民病有土贼木贼之候” （2）胃与脾
联系：脾与胃同居腹内，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故胃病多涉及于脾，脾病亦可及胃。 生理：脾为湿土，以升为顺 脾湿胃燥，脾升胃降 水谷得以受纳腐熟 胃为燥土，以降为和 燥湿相济，升降得调 精微得以转输运化 病理：胃病常累及于脾——胃为阳土，其病多实（如饮食积滞）
脾病常累及于胃——脾为阴土，其病多虚（如脾气虚弱，中焦虚寒）
若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾胃虚弱而为胃痛。 脾阳不足，则寒自内生，致胃失温养，而成虚寒胃痛； 如脾润不及，或胃燥太过，致胃失濡养，而成阴虚胃痛。 阳虚寒化，则血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。 （3）胃与胆
生理——胆主通降有助于脾之运化，胃之和降
病理——胆病失于疏泄，通降失常→逆行入胃→胃失和降，气机不利→胃痛 （4）胃与肾
生理——肾为胃之关，脾胃之运化腐熟，全赖肾阳之温煦 先天之肾赖后天之胃以滋养，后天之胃靠先天之肾以生化
病理——肾阳不足→脾肾阳虚，中焦虚寒 →胃失温养→虚寒胃痛
脾胃虚寒→日久损及肾阳 →阳虚运血无力→血瘀→血瘀胃痛 肾阴亏虚→不能上济于胃
胃阴亏损→久则耗伤肾阴 →胃肾阴亏→失于濡养→阴虚胃痛
3)病理性质——有虚实两端，而演变各异
早期——外邪、饮食、情志所致者——实证
后期——脾胃虚弱，往往虚实夹杂（如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等）
4)病理因素——气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。
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寒（寒邪）、热（热郁）、气（气滞）、血（血瘀）
湿（湿阻）、食（食滞）、虚（脾胃虚寒、胃阴亏虚）
5)病理演变
（1）实证与虚证、寒证与热证、气滞与血瘀可相互影响、相互转化 ①实证←→虚证
久痛不愈，反复发作，脾胃受损→由实转虚—因寒而痛→寒邪伤阳→脾胃虚寒 因热而痛→热邪伤阴→胃阴不足 虚证——感受外邪→虚实夹杂 ②寒证←→热证
外寒、饮食生冷→寒积胃脘→日久可郁而化热→胃热证 因热而痛→复因生冷过度→寒热不调→寒热错杂证 ②气滞←→血瘀 （2）日久不愈，变证丛生 ①胃热炽盛→迫血妄行 瘀血阻滞→血不循经 →便血、呕血 大量出血——气随血脱→亡阳厥脱 脾气虚弱→不能统血
②脾胃运化失职→湿浊内生→郁而化热→火热内结，腑气不通→厥脱危证（腹痛剧烈拒按，大汗淋漓，四
肢厥冷）
③日久成瘀，气机壅塞→胃失和降，胃气上逆→呕吐、反胃 ④胃痛日久——痰瘀互结→壅塞胃脘→噎嗝
4、胃痛的诊断依据？
①主症：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，疼痛性质：胀痛、刺痛、灼痛、剧痛、隐痛等。 ②兼症：食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞酸等。
③发病特点：中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因—天气变化、恼怒、劳累、饥饿、
进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。
5、胃痛的鉴别诊断？ 胃脘痛 真心痛 胸(心) 心脉痹阻 腹痛 胁痛 病位 胃脘(胃) 病机 胃失和降 胃脘以下,耻骨毛际以上 两胁（肝胆） 腹中气机紊乱 少阳枢机不利 症状 胃脘疼痛，伴嗳气、反胸前闷痛，压榨感伴心脐周或少腹、小腹疼痛伴两胁胀痛或窜痛刺痛，或见酸、上腹痞闷或饿痛或悸、气促、手足青至节、肠鸣，大便异常 饱痛 脉结代 积块，或见发热、黄疸，多由气滞、血瘀、湿热所致 胃痛与真心痛如何鉴别？ 1.病机2病变部位 3.疼痛程度 4疼痛特征 5兼症6.预后 病机 疼痛部位 疼痛程度 疼痛时间 疼痛性质 兼 症
心脉痹阻 左胸膺部 剧烈 短，多为发作性 刺痛、绞痛 胸憋汗出，心悸气短 真心痛 胃痛 胃失和降 心下胃脘 多轻 长，多呈持续性 隐痛、胀痛 多伴胃肠道症状 3
预 后 病情危急，预后较差 病情多缓，预后好 胃痛（肝气犯胃）与胁痛 胁痛—以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或面目肌肤发黄，或胸闷善太息，少有嘈杂泛酸、嗳气吐腐； 胃痛（肝气犯胃）—也可攻痛连胁，但以胃脘部疼痛为主症。
胃痛与腹痛
联系——胃痛可以影响及腹，而腹痛也可牵连及胃
腹痛——是以胃脘以下，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症 胃痛——以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症 胃痛的虚实 疼 痛 加剧因素 病程体质 脉 象 胃痛的寒热
实证 痛剧，固定不移，拒按 食后痛甚 新病体壮 脉盛 虚证 痛势徐缓，痛处不定，喜按 饥而痛甚 久病体虚 脉虚 寒痛——胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，遇寒则痛甚，得温则痛减
热痛——灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，烦渴喜饮，便秘尿赤 胃痛的在气在血 新久 性质 部位 加剧 兼症 舌脉 在气 初痛 在血 久痛 胃胀且痛，以胀为主，时作时止 痛如针刺，呈持续性 痛无定处，或涉及两胁 与情志因素有关 恶心呕吐，嗳气频频 舌淡，苔薄，脉弦 痛有定处 食后或入夜痛甚 呕血、便血 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩 气虚——胃痛隐隐，空腹痛甚，饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱 胃痛与痞满 胃痛与痞满的病位皆在胃脘部，且胃痛兼胀满。
胃痞时有隐痛，胃痛以疼痛为主，胃痞以痞塞满闷为主。 胃痛者胃部可有压痛，胃痞则无压痛，应加以鉴别。
寒邪犯胃与脾胃虚寒
寒邪犯胃是以胃痛暴作，疼痛剧烈，得温痛减，遇寒加剧，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。
为寒邪客于胃腑，气机凝滞不通。以胃痛暴作，得温则减，遇寒加剧为审证要点。
脾胃虚寒以胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，喜热饮食，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉发作，或时而
泛吐清水，神疲倦怠，手足不温 大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。病机为脾胃虚寒，中阳不振，胃失温养。以胃痛隐隐，喜温喜按为审证要点。
6、简述胃痛的辨证要点？
胃痛的辨证要点有四：
①辨虚实：实者，多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；
虚者，多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。
②辨寒热：寒证，胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减；
热证，胃脘灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减。
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③辨在气在血：一般初病在气，久病在血。在气者，在气滞、气虚之分，
气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频繁，疼痛与情志因素显著相关； 气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛甚外，兼见饮食减少、食后腹胀、大便溏薄、面色少华、
舌淡脉弱等。
在血者，疼痛部位固定不移,痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。
④辨兼夹证：胃痛各证往往不是单独出现或一成不变的，而是互相转化或兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。
7、简述胃痛的治疗原则？
基本治则——理气和胃止痛，立足于“通”（通则不痛）；邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先。
实证——祛邪为主 寒—散寒； 热—清热；气—疏肝理气；血—活血化瘀；湿—化湿 ；食—消食导滞 虚证——扶正为主 阴虚—养阴益胃；阳虚—温中健脾 虚实夹杂——祛邪扶正并举
试述通法在胃痛治疗中的应用？
“通则不痛”的治痛大法，不能把“通”狭义地理解为通下之法，而应从广义的角度去理解和运用。 （阴阳寒热气血食湿） 胃寒者--散寒； 血瘀者--化瘀；
食滞者--消食； 气滞者--理气； 热郁者--泄热； 湿滞者--健脾除湿；阴虚者--益胃养阴； 阳虚者--温运脾阳。
如何理解胃痛“通则不痛”的治疗大法？
疗胃痛以理气和胃止痛为主，要立足于“通”。虽然自古有“通则不痛”之说，但绝不能局限于狭义的“通”法，要从广义的角度去理解和应用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食滞，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温润脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能说善用“通”法。正如《医学真传．心腹痛》所说：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，通也；下逆者使之上行，中结使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”
8、为什么说调肝理气是胃痛治疗的通用之法？
治疗胃痛通用调肝理气，这是由胃、脾与肝生理上密切相关、病理上相互影响所决定的。可以从两方面进行理解。
从肝而言，肝气疏泄失常，影响脾胃，若疏泄不及则土失木疏而气壅而滞，若疏泄太过则横逆脾胃而肝脾（胃）不和，两者分别采用疏肝、敛肝之法。由于肝气为病复杂，因此治疗胃痛应调肝之用，通常疏肝解郁和抑肝缓急两法先后或同时运用，这种疏敛并用的组方原则，体现了调肝之法在病态下的双向调节作用。肝疏泄功能正常，气顺则通，胃自安和，即所谓“治肝可以安胃”。
从脾胃而言，素体脾胃虚弱，或饮食、劳倦损伤脾胃，中焦运化失职，气机壅滞，也会影响肝之疏泄功能，即“土壅木郁”。此时又当培土泄木，而泄木调肝之品多属辛散理气药，理气药亦可和胃行气止痛或顺气消胀，最适宜于胃痛脘痞、嗳气恶心。故有“治胃病不理气非其治也”之说。
9、肝脾两脏与胃痛发病的关系如何？
胃痛的基本病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。
肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。
脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。 5
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