附件1
编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
新办证□ 重新办证□
申请人（签章） 申 请 日 期
中华人民共和国农业部监制
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填 写 说 明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。 7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
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申请人名称 法定代表人 （负责人） 姓名 身份证号 联系电话 经营范围 设计生 产规模 经营场所地址 场 所 类 别 所 附 材 料 清 单 1.动物养殖场 □ 2.动物养殖小区 □ 3.种畜禽养殖场（养殖小区） □ 4.动物屠宰场（厂） □ 5.动物屠宰加工场（厂） □ 6.动物隔离场 □ 7.动物无害化处理场 □ 1.申办单位及场所的基本情况 □ 2．场所地理位置图、各功能区布局平面图 □ 3.设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料） □ 4.管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料） □ 5.动物防疫条件自查表和总结 □ 6.申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料 □ （选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□） - 3 - / 18下载文档可编辑
合格□ 不合格□。 理由： 审核人签字（1）： 审核人意见 审核人签字（2）： 年 月 日 （盖章）： 审核单位意见 年 月 日 动物防发证经办人（签字）： 疫条件( )动防合字第（ ）号 合格证编号 日 年 月 动物防疫条件合格证代码编号 领证人（签字）： 年 月 日 - 4 - / 18下载文档可编辑
附件2
动物防疫条件合格证（样式） ( )动防合字第 号 代码编号：
单位名称：
法定代表人（负责人）： 单位地址： 经营范围：
根据《中华人民共和国动物防疫法》规定，经审查，动物防疫条件合格，特发此证。
发证机关（盖章）
年 月 日 中华人民共和国农业部监制
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《动物防疫条件合格证》申请表
