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点评查房中的不足、记录整改意见 复查，重点查看整改效果 医疗服务标准化工作流程
6 临床三步会诊工作流程图
临床会诊 科内会诊 院内会诊 院外会诊 普通会诊24小时内完成；急会诊10分钟内到场；多科室会诊时提前10分钟到达、检查病人、按时参加讨论； 科室填写院内会诊申请单 科室申请院外会诊申请单 与病人和家属沟通同意并签字 病人和家属同意并签字 报医务科审批签字 报医务科审批签字 入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均应及时组织科内会诊。危重病例即刻组织科内会诊。 通知院内相关专家参加 联系邀请院外相关专家参加 医务科或分管院长主持会诊 经治医师汇报病历 医务科或分管院长主持会诊 经治医师汇报病历 科内会诊由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。 相关专家查看病人 专家讨论，提出诊治意见 归纳总结专家意见形成共识 相关专家查看病人 专家讨论，提出诊治意见 归纳总结专家意见形成共识 主持人做会诊总结详记病案 主持人做会诊总结详记病案 对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者 必要时请院外专家会诊 .\\
医疗服务标准化工作流程
7 疑难、危重病例讨论流程
讨论病例 1.入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均应及时组织讨论。 2.危重病例即刻组织讨论。 制定相应的考核管理办法 参加人员 讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。 主管医师 1．主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 2.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。 .\\
对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者 医务科
违反医疗制度，报考核办依据考核办法进行相应的奖、罚.
医疗服务标准化工作流程
8 术前讨论流程 制定相应的考核管理办法 手术分级 二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论记录。 病例讨论 1. 一般病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。 2. 对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨论，必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。 讨论内容 诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理 预案、术前准备、麻醉方式、手术安全核查等。
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记录 将讨论结果记录于记录本及病历中。
总结 主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确 定合适的治疗方案者应进行多次讨论。 违反医疗制度，报考核办依据考核办法进行相应的奖、罚.
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9 全院病例讨论流程
责任人或责任部门 流 程 病例选择 流 程 说 明 表 单 医务部 科教科 病区 病例准备 讨论病例 主管医生 1.1医务部负责院级病例讨论的病例选择。 1.2病区负责科室病例讨论的病例选择。 1.3医务部主任为院级病例讨论的责任人，病区主任为科室病例讨论的责任人 科教科为组织实施与设备准备及协调 1.4讨论病例包括：临床病例、疑难病例、出院病例、死亡病例、术前病例等 2病例主管医生负责整理有关病例材料，尽1、病例摘要 可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 3.1病例讨论负责人为病例讨论的责任人或授权人。 3.2科教科负责人负责协调病例讨论的时间、人员、场所、设施设备等相关资源配置。 3.2病例讨论负责人负责通知参加病例讨论的人员。 病例讨论 负责人 讨论准备 .\\ 讨论签到 2、会议签到表 病例讨论 负责人 4.1病例讨论实施会议签到管理 5.1病例讨论负责人（主持人）主持讨论。 5.2病例主管医生负责报告讨论病例资料。 5.3病例主管医生负责病例讨论的记录。病例讨论全部内容记录在病例讨论记录本中，病例讨论汇总意见记录在病例医疗文书中。 5.4病例科室主任或上级医生负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见 5.5病例讨论负责人（主持人）负责讨论意见汇总。 6.1病例讨论负责人及时填写病例讨论结果反馈表。 6.2病例讨论组织责任人负责向质量管理部门上报病例讨论结果。 6.3质量管理部门及时给与质量审批意见。 7.1病例讨论责任人及时执行质量管理部门审批意见。 7.2医务科跟踪病例讨论结果应用情况，随时对讨论结果应用效果进行相应的指挥、协调、督促、考评。
3、病例讨论记录 4、术前讨论记录 5、死亡讨论记录 实施讨论 病例讨论 负责人 讨论结果反馈 落实审批意见 病例讨论 责任人及负责人 质量管理部门 病例讨论责任人 科教科 医务科 6、病例讨论结果反馈表 7、医务科负责绩效临时任务目标的考评。
全院病例讨论的实施
（一）由科主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内病例讨论； （二）讨论病例的准备
1．由主治医师协助分管医师整理病历文书，提出会诊目的，并写出病历摘要，备齐所有辅助检查及影像学资料。院内讨论一般应提前1天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报至医务部，由医务科通知有关科室及人员。
2．病历摘要格式及项目
① 文头：××病例摘要。②第二项：顺序记录病人姓名、性别、年龄、职业、主诉、现病史、既往史、入院体查、入院辅助检查、初步诊断。③第三项：记录入院后诊疗经过。④：按时间先后顺序记录所有辅助检查结果。⑤第五项：提出会诊目的。除本科讨论外，应把病历摘要发到相关人员中；参加讨论人员接到通知及摘要后应积极查找资料准备发言。
3．病例讨论程序①主持人简要介绍所有要讨论病倒和参加人员。②所在科分管医师或主治医师或科主任汇报病历。③按照所在科室、相关科室、其他科室、院领导的顺序发言，也可根据主持人要求发言。④主持人总结。⑤主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任或主持人审签名并放在病历中保存。
临床病例讨论时应掌握的要领
诊疗服务规范标准化工作经过流程(全部资料)
