西南医科大学附属中医医院
医疗新技术、新项目申报表
技术（项目）名称：
技术（项目）负责人：
申报科室：
申报日期：
填 表 说 明
1．医疗新技术、新项目是指：在国内外医学领域具有发展趋势、我院新引进或自主创新的、在我院尚未开展过的应用于临床诊断、治疗、护理等方面的技术和项目；
2. 该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目；
3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹
要求工整、清晰易辨。各栏空格不够时，请自行加页；
4．外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称；申报表正文字体为宋体五号，一式10份双面打印； 5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序； 6．本申请表由科主任\\护士长签署意见后报医务部； 7．伦理委员会、技术委员会意见由管理部门填写。
项目 名称 项目水平 项目 负责人姓名 专业技术职称 姓名 性别 年龄 专业技术职称（职务） A.国际先进水平 B.国内先进水平 C.省内先进水平 D.市内先进水平 性别 学历 学位 承担的主要任务 签名 完 成 该 项 目 的 成 员
开展该技术项目的目的、意义及国内（省内）应用情况： 该技术项目的操作规程（sop）、适应症、禁忌症、质量控制措施： 该技术项目的疗效判定标准、疗效优势（与同类已用于临床的医疗技术疗效相比优越性）： 开展该技术项目风险评估及应急处理预案：
开展该技术的人员资质、设备设施配备情况： 开展该技术的社会效益和经济效益分析： 科主任（护士长）签字：
年 月 日 伦理委员会审查意见： 年 月 日 技术委员会意见： 年 月 日
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