防雷装置设计审核
申 请 书
申请单位（公章）： XXX公司/张三 申请项目：XXX工程（以蓝图项目名称为准 ） 申请日期： 2019 年 7 月 1 日
防雷装置设计审核告知承诺书
本单位（人）就申请的行政审批事项作出如下承诺： （一）已经知晓行政审批部门告知的全部内容；
（二）确认满足行政审批部门告知的准予行政审批应当具备的条件、标准和技术要求；
（三）对违反上述承诺的行为或超越行政许可范围进行活动的行为，与行政审批部门无关，愿意承担相应法律责任。因违反有关法律法规及承诺，被撤销行政许可决定所造成的经济和法律后果，愿意自行承担；
（四）本单位（人）保证所提供的各种材料及签字的真实性，若今后因提供虚假材料而引起的一切法律责任及其他责任由本单位承担。
（五）上述承诺是本单位（人）真实意思的表示。
申请人（签章）： 法定代表人签字：
年 月 日
名 称 地 址 项目情况 XXX工程（以蓝图项目名称为准 ） xx市xx区XX路XX号 建筑单体 X 栋（座）；总建筑面积 X 平方米； 最高建筑高度 X 米； 总占地面积 X 平方米。 使用性质 名 称 地 址 统一社会信用代码(或身份证号) 联 系 人 名 称 设计单位 地 址 资质证编号 XXX号 建（构）筑物详细信息 建设规模 生产性建筑（工业建筑、农业建筑）；非生产性建筑（居住建筑、公共建筑） XXX公司/张三 XX市XX区XX路XX号 XXX 李四 联系电话 XXX设计公司 XX市XX区XX路XX号 资质等级 甲/乙/丙级 手机号码 建设单位 序号 1 2 建筑物名称 1号楼 2号楼 层数 XX XX 高度 XX XX 建筑面积 XX XX 图号 D-01-0 XX-XX-XX 易燃易爆品、化学危险品情况 品 名
规 模
电子信息系统情况 系 统 名 称 系统结构及设备配置 设计简介（见说明5）： 1、项目的设计防雷分类； 2、接地体形式及接地电阻值设计要求； 3、接闪器及引下线用材（规格、防腐措施等）； 4、连接工艺要求； 5、天面金属物体的接地； 6、有无防跨步电压和防接触电压的的要求 7、应安装电涌保护器位置的配电箱是否有设计，设计的电涌保护器参数（通流量、电压保护水平等） 申请单位（公章）： 经办人： XXX 年 月 日 技术评价（设计论证）单位意见： XXX 经办人（签名）： XXX 技术评价（设计论证）单位（公章）： 年 月 日
防雷装置设计审核申请书样表(告知承诺情形)
