糖尿病患者管理卡
管理卡编号 个人档案编号 姓名 性 别 婚姻________ 职业 出生日期 年___月___日 联系电话 管理组别 ①常规管理 ②强化管理 病例来源(单选)：〇健康档案 〇健康体检 〇门诊 〇其他 现住址
建档机构 建档医生 建卡日期 年 月 日 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 家族史(多选)： □高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿病 □以上都无 □不详 □拒答 目前症状(多选)：□多饮 □多食 □多尿 □视力模糊 □感染 □手脚麻木 □下肢浮肿 □消瘦 □乏力 □其他 糖尿病并发症情况：
(多选) □肾脏病变 时间： 年 □心脏病变 时间： 年 □足部病变 时间： 年 □神经病变 时间： 年 □视网膜病变 时间： 年 □脑血管病变 时间： 年 近期药物治疗情况： 口服降糖药：
用药名称1 使用方法 用药名称2 使用方法 胰岛素用量： 生活习惯：
吸烟 支/天；饮酒____次/周，____两（酒精）/次；运动 次/周， 分钟/次 生活自理能力(单选)：〇完全自理 〇部分自理 〇完全不能自理 体检结果
身高 cm 体重 kg BMI kg/m 腰围 cm 血压 / mmHg 空腹血糖 mmol/L 餐后2h血糖 mmol/L 高密度脂蛋白 mmol/L 低密度脂蛋白 mmol/L 甘油三脂 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 尿微量蛋白(单选) 〇有 〇无 糖化血红蛋白 % 终止管理日期： 年 月 日
终止理由： ①死亡 ②迁出 ③失访 (注明原因) ④拒绝
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糖尿病管理随访表
管理卡编号 个人档案编号 姓名
性 别 婚姻 职业 出生日期 年 月 日 联系电话 现住址 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 A管理级别*(填代码) B 随访方式*(填代码) C症状*(填代码) / / / / / / / / / / / / D并发症*(填代码及确诊时间) / / / / / / / / / / / / 吸烟（支/天） 生饮酒频率（次/周） 活饮酒量(换算酒精：两/次） 行 运动频率（次/周） 为 每次持续时间（分钟/次） 血压(mmHg) / / / 体重(kg) 腰围（cm） 体空腹血糖(mmol/L) 检餐后2h血糖(mmol/L) 结糖化血红蛋白（%） 果 甘油三脂(mmol/L) 高密度脂蛋白(mmol/L) 低密度脂蛋白(mmol/L) 总胆固醇(mmol/L) E用药依从性*(填代码) 药物名称1 用用法 药药物名称2 情用法 况 药物名称3 用法 转医院/科别 诊 原因 / / / / / / / / / / / / F目前的非药物治疗措施*(填代码) G此次随访分类*(填代码) 本次随访医生建议 下次随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访医生签名 A 管理级别 ①常规管理 ②强化管理 B 随访方式 ①门诊 ②家庭 ③电话 ④其它（请注明） C 症状 ①多饮 ②多食 ③多尿 ④视力模糊 ⑤感染 ⑥手脚麻木 ⑦下肢浮肿 ⑧其他
D并发症 ①肾脏病变 ②神经病变 ③心脏病变 ④视网膜病变 ⑤足部病变 ⑥脑血管病变 ⑦酮症酸中毒 ⑧非酮症高血糖高渗性昏迷 ⑨低血糖昏迷 ⑩乳酸性酸中毒 E 服药依从性 ①规律 ②间断 ③不服药
F目前的非药物治疗措施 ①限盐 ②减少吸烟量或戒烟 ③减少饮酒量或戒酒 ④减少膳食脂肪 ⑤减轻体重 ⑥有规律体育运动 ⑦心理指导 ⑧未采取措施
G此次随访分类 ①控制满意 ②控制不满意③不良反应 ④并发症
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糖尿病随访表
