危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018，中国)解读(1)
钱素云1 张崇凡2
【期刊名称】中国循证儿科杂志 【年(卷),期】2018(013)001 【总页数】3
【文献来源】https://www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_chinese-journal-evidence-based-pediatrics_thesis/0201235811730.html
危重症患儿病情复杂多变，在机体代谢和能量消耗等方面有其特点，合理的营养供给(途径、制剂、方式和监测)不仅是一种支持手段，也是影响疾病进程和预后的重要治疗措施。尽管国内外已有相关指南或共识发表［1，2］，但儿科重症医学领域仍有许多问题亟待解决，新的研究结果不断涌现，最佳营养治疗方案仍在不断探索中。为推动中国儿童危重症营养支持治疗的普及和规范，并促进相关科研工作开展，中华医学会儿科分会急救学组联合中华医学会急诊分会儿科学组和复旦大学附属儿科医院临床指南制做和评价中心，成立了指南专家组，历时近3年完成了《危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018，中国)》(简称中国指南)，并于2018年2月在《中国循证儿科杂志》第1期发表［3］。 本文是中国指南的总体解读，主要着眼于比较与美国危重症协会(SCCM)和美国肠外与肠内营养学协会(ASPEN)共同发布的2017年版《危重患儿营养支持治疗实施和评价指南》［2］(简称美国指南)的异同，后续还会有中国指南具体问题的详细解读。
1 指南的制定方法
中国指南制作专家组中包括了儿科危重症专家、临床指南制作和评价方法学专
家，在复习了国内外现有的同类指南的基础上，反复酝酿并提炼了危重症儿童营养评估及支持的16个临床问题，经过PICOS［Participants(研究对象)，Intervention(干预)，Control(对照)，Outcome(结局)，Study design(研究设计)］转化为可检索的问题，在文献检索专家的亲历指导下，系统地检索了中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed和 EMBASE，查重后为25 673篇文献，经过多轮有纳入和排除标准的文献筛选，并以国外同类指南中的文献作为核心文献进行反复确认，最终纳入88篇文献作为推荐证据的来源，均经过系统的文献评价，并对可综合的数据进行了Meta分析，参照推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)对证据进行质量分级并产生推荐强度［4，5］，依据产生的证据概要表形成推荐意见后，中华医学会儿科分会急救学组和中华医学会急诊分会儿科学组专家多次对证据与推荐意见的一致性进行了讨论和斟酌。
美国指南系由ASPEN和SCCM两个组织合作，由临床多学科专家(医生、护士、药剂师、营养师和统计学家)组成工作组，在2009年ASPEN制定的指南的基础上进行更新，就预先设定的8个领域的问题系统地检索了PubMed和EMBASE数据库的英文文献，采用GRADE证据分级和推荐标准，依据产生的较为精炼的证据概要表，结合协商一致的专家意见和临床实践形成了推荐意见。 中国指南中，以醒目的字体和颜色显示了推荐意见，除给出了证据概要表外，还对证据和证据体进行了详细的描述作为推荐说明，并对指南制作过程进行了透明化的展现，如文献检索策略、文献筛选过程、证据升级和降级、推荐强度、利益关系说明、经费来由等。
2 适用人群
中国和美国指南均适用于＞28天至＜18岁住PICU的危重症患儿。主要为
PICU医生和护士，儿科营养医师，儿科医生和护士，儿科药师在诊治危重症患儿的临床实践提供参考和指导。
3 指南选题
中国与美国指南的选题上有很大的相似性，中国指南基于中国大陆儿童危重症专家在临床工作中的所思所想，更突出地关注了:营养风险筛查、能量摄入是否充分、危重症儿童病程急性期目标能量预估值、间断喂养和持续喂养差异;中国和美国指南都表现了对现有证据的水平和局限的无奈，美国指南着重表现了对指南问题未来研究的展望。
4 指南证据概况
美国指南纳入参考文献104篇，部分参考文献涉及成人领域研究和基础研究。中国指南纳入参考文献88篇，在符合中国指南的纳入和排除标准下，包含了但不限于美国指南的参考文献，其中中文文献8篇(9%)。在证据概要表中，美国指南纳入了16个干预性研究和37个观察研究;中国指南纳入了17个干预性研究，59个观察性研究(病例对照研究23个，队列研究4个，横断面研究3个，病例系列29个)，诊断准确性研究8个，合成了17个Meta分析。
5 指南内容
5．1 营养状态评估和营养不良风险筛查 营养异常不仅包括体重过轻，也包括肥胖和超重。体重过轻与病死率增加相关已成不争的事实［6］;近年PICU患儿中肥胖和超重与不良预后的关系也日趋受到关注，有报道肥胖患儿PICU获得性感染风险增加了64%［6］。因此，危重患儿入院后营养状态的评估十分重要。中国指南推荐以身高别体重Z值和体质量指数(BMI)Z值作为评估营养状况的指标，但没有强调和推荐动态评估的具体间隔时间。美国指南中除强调上述
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