甲亢
一、目的要求（教学大纲）
1、了解甲亢的病因分类，Grave’s病因和发病机理。
2、掌握本病的临床表现，熟悉特殊临床表现及实验室检查。
3、掌握本病的诊断和鉴别诊断，抗甲状腺药物治疗的原则，及甲亢危象的处理原则。 4、了解同位素治疗和手术治疗的适应症。
重点：Grave’s病的临床表现、实验室检查、诊断，抗甲状腺药物的治疗原则，甲亢危象的处理原则。
难点：Grave’s病的发病机理及实验室检查。 二、教学内容
1、甲状腺毒症的分类/病因 【定义】
甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：因血循环中甲状腺激素（TH）过多，引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。甲状腺功能亢进属于其中一种，是由于甲状腺本身产生过多TH所致的甲状腺毒症。 【病因】
甲状腺功能亢进症 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 滤泡状甲状腺癌伴甲亢 碘致甲状腺功能亢进症 垂体TSH瘤或增生 HCG相关性甲状腺功能亢进症（绒毛膜癌、葡萄胎等） 非甲状腺功能亢进型 无痛性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 胺碘酮导致甲状腺炎 异位甲状腺激素产生 弥漫性毒性甲状腺肿（Grave’s病） 亚急性甲状腺炎 桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis） 外源甲状腺激素替代 2、Grave’s病（GD）
【概念】
GD是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病。
主要临床表现为：①甲状腺毒症；②弥漫性甲状腺肿大；③眼征；④胫前粘液性水肿 【流行病学】
①是甲状腺功能亢进症最常见病因 ②约占全部甲亢的80%-85%
③普通人群患病率国内为1.2%，国外1.1-1.6% ④女性高发：（女：男）4-6：1 ⑤高发年龄：20-50岁（中青年） 【病因】 ①遗传
同卵双生相继发生GD达30-60%； 异卵双生仅仅为3-9%。 ②环境因素 应激、精神因素
③免疫
是发病主要因素，GD与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）；
可与其它自身免疫性疾病伴发：TIDM、Addison病、白癜风等。 【发病机制】 自身免疫机制
? 体液免疫方面
TSH受体抗体（TRAb）/甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）多克隆产生三种球蛋白： ①TSH受体刺激性抗体（TSAb）具有TSH样的作用，是GD的致病性抗体； ②TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）或甲状腺功能抑制性抗体（TGBAb），与TSAb作用拮抗，是导致甲减的原因之一；
③甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI），仅促进甲状腺肿大，不促进TH的合成和释放。 ? 细胞免疫方面
Th1细胞产生细胞因子如：IL-2、6，IFN-γ，TNF-α等异常表达，调节免疫应答，由细胞免疫损伤致病。 综合发病机制
正常人：抑制性T淋巴细胞（Ts）=辅助性T淋巴细胞（Th2）
GD患者：遗传因素+环境因素（创伤、应激）导致Ts细胞功能缺陷，Th2功能增强，继而甲状腺内B淋巴细胞产生TRAb（免疫系统），第二信使激活，T3、T4合成，甲状腺生长。 【病理】
①甲状腺：甲状腺弥漫性肿大，淋巴细胞浸润； ②Grave’s眼病（GO）/甲状腺相关性眼病（TAO）：淋巴细胞浸润，眼外肌肉肿胀，脂肪细胞浸润，纤维组织增生，糖胺聚糖沉积；
③胫前粘液性水肿：纤维组织增生，糖胺聚糖沉积。 【临床表现】
①典型的临床表现 ? 甲状腺毒症
（一）高代谢综合征：怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、消瘦、乏力。 （二）精神、神经系统：易激动、多言多动、紧张多虑、失眠、不集中。
（三）心血管系统：心动过速、心律失常、心尖S1亢进，I-II级收缩期杂音、心衰、脉压差增大。
（四）消化系统：食欲亢进、大便次数增加、肝功异常、黄疸
（五）肌肉骨骼系统：甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩、合并重症肌无力、甲状腺毒症性周期
＋
性瘫痪（TPP）：周期性麻痹, 常见于青年男性GD，发作时血钾降低（由于K进入胞内） （六）生殖系统：女性月经减少或闭经，男性阳萎及乳腺发育。
（七）造血系统：外周血淋巴细胞百分比增加、单核细胞增多、WBC总数偏低、血小板寿命缩短。 ? 甲状腺肿
弥漫性、对称性、质软，可伴有震颤或血管杂音（甲状腺上下极明显）； 肿大程度与甲亢轻重无明显关系；
左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音，此为GD特有体征； 少数无甲状腺肿或极少数有胸骨后甲状腺肿。
? 眼征：25%-50%有眼征，与甲状腺疾病发生的时间关系有：①GO和甲状腺疾病同时发生 （43%）；②先有甲状腺疾病，后有GO（44%）；③仅有明显突眼，无甲状腺疾病（5%）。突
眼程度与甲亢程度无明显关系。
按病变程度分为单纯性突眼和浸润性突眼：
（一）单纯性突眼：与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。 轻度突眼：突眼度不超过18mm； Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮； 上睑挛缩，睑裂增宽；
Von Graefe征：向下看时上眼睑不能下落，显现白色巩膜； Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起； Mobius征：两眼内聚减退或不能。
（二）浸润性突眼：与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。 异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；
检查见突眼，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。
GO病情评估： 轻度 眼睑回缩＜2mm； 轻度软组织损害； 眼球突出小于正常上限的3mm； 一过性或不存在复视； 使用润滑性眼药水有效的角膜暴露症状。 眼睑回缩≥2mm； 中度或重度软组织损害； 眼球突出大于正常上限的3mm； 非持续性或持续性复视。 视神经病变； 角膜暴露。 中、重度 极重度 具备以上一条即可分度。
临床活动度评估（CAS）： 1）自发性球后疼痛 2）眼球运动时疼痛 3）眼睑红斑 4）眼睑水肿 5）结膜充血 6）结膜水肿 7）肉阜肿胀
以上7项表现各为1分，CAS≥3分为活动。 ? 胫前粘液性水肿：是诊断GD的重要体征
占5%，胫骨前下1/3足背、踝关节、肩、手背面部等； 皮粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊角化、树皮样。 ②特殊临床表现 ? 甲亢危象
1）诱因：感染、应激、重疾、过量服用TH制剂、精神创伤；
2）病因及机理：TH明显升高；内环境紊乱，对甲状腺激素耐受性下降；肾上腺皮质功能减低，肾上腺素能神经兴奋性增高。
3）表现：甲亢症状加重；高热＞39℃，大汗；心率快，140-240bpm；早期脉压差增加；
烦躁，谵妄；恶心、呕吐、腹泻；休克、昏迷。 注意：病情轻重与血TH浓度无平行。 ? 甲状腺毒症性心脏病
占甲亢10-22%，随年龄增长而增加； 甲亢心的诊断标准： 1）有甲亢病史；
2）有心律失常、心脏扩大及心力衰竭； 3）排除器质性心脏病；
4）甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复才可诊断。 ? 淡漠型甲亢（易漏诊） 特点：
1）老年、体弱者多见；
2）表情淡漠，反应迟钝，行动迟缓，少言嗜睡； 3）腹泻、厌食或心房纤颤； 4）甲状腺多轻度肿大； 5）一般无突眼； 6）易发生甲亢危象。 ? T3型甲亢
疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区；
TT3、FT3增高， TT4、FT4正常，TSH水平降低（TT3：总甲状腺T3；FT3：游离甲状腺T3）。 ? 亚临床甲亢
FT3、FT4正常，TSH降低； 无症状或有某些表现；
排除下丘脑-垂体疾病等致低TSH。 ? 妊娠期甲亢
1）妊娠合并甲亢
2）妊娠一过性甲状腺毒症
发病机理：HCG与TSH有相同的α亚单位，相似的β亚单位在孕3月达高峰。 因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4。 【实验室和其他检查】
①垂体激素：促甲状腺激素（TSH）
TSH测定方法：超敏TSH（第三代ICMA法）是反映甲状腺轴功能的最敏感指标
主要方法 灵敏度（mU/L） 第一代 第二代 第三代（超敏TSH） 第四代 RIA RMA ICMA TRIFA 1-2 0.1-0.2 0.01-0.02 0.001 1）超敏TSH是反映甲状腺轴功能的最敏感指标。血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4。
对亚临床型甲亢诊断有价值；
2）间接反映甲状腺功能，测定结果受垂体功能影响；
3）滞后效应：治疗过程中血TSH水平的变化迟于血清甲状腺激素水平的变化。 ②甲状腺激素：总T4、T3（TT4、TT3），游离T4、T3（FT4、FT3）
T4由甲状腺合成；T3由甲状腺合成（20%）及在外周组织转化（80%）。 根据是否与血浆蛋白（TBG等）结合分为：
TT4、TT3：结合型+游离型； FT4、FT3：否。
妊娠、雌激素、病毒性肝炎等可使TBG升高，TT4、TT3 继而升高；
反之，雄激素、强的松、低蛋白血症等使TBG减少，TT4、TT3 继而降低。
FT4、FT3 升高：游离、具有生物活性，不受TBG影响，直接反映甲状腺的功能状态；敏感性和特异性较好，稳定性较差（因浓度较低）。妊娠妇女必须测FT4和FT3 ；不同方法及实验室差异较大。 TSH与TH变化 TSH降低，TH升高 TSH降低，TH正常 TSH升高，TH降低 TSH升高，TH正常 TSH降低，TH降低 TSH升高，TH升高 考虑疾病 原发甲状腺功能亢进 亚临床甲亢 原发甲状腺功能减退 亚临床甲减 垂体性甲减 垂体TSH瘤 TSH正常，TH降低 垂体性甲减（因垂体有部分储备功能） ③甲状腺自身抗体：促甲状腺激素受体抗体（TRAb） 阳性率＞80%；早期诊断；判断病情活动及是否复发有重要意义；治疗停药的重要指标。 ④131I摄取率
正常值：3小时5%-25%，24小时为20%-45%，高峰在24小时出现 甲亢时，各时相值均大于正常上限，部分患者高峰可前移至3小时。 可鉴别甲状腺毒症的病因，但受到的影响因素多。 ⑤影像学检查
甲状腺B超：甲状腺增大，血流丰富，呈”火海征”； 甲状腺ECT； 眼部CT、MRI；
眼科其他相关检查：突眼度测定、眼压等。 【诊断与鉴别诊断】 ①诊断
原发甲亢：高代谢症状+甲状腺肿+ FT4、FT3 升高、TSH降低
GD：甲亢+弥漫性甲状腺肿+眼征和/或胫前粘液性水肿和/或血TSAb（+） 注意以单一症状为临床表现的甲亢：
如腹泻、呕吐，房颤、心悸，肌病，周期性麻痹，消瘦，闭经，失眠，甲状腺包块等。 ②鉴别诊断
1）多结节性甲状腺肿、自主性高功能腺瘤伴甲亢；
2）桥本氏病：症状可有甲亢或无，甲状腺大、质韧，T4、T3 升高，甲状腺吸碘率正常或下降，TPOAb、TGAb阳性，针刺活检提示：滤泡萎缩、纤维化，有淋巴细胞浸润；
3）亚急性甲状腺炎伴甲亢：病前两周有上感史，症状可有甲亢，甲状腺大、疼痛、压痛，T4、T3 升高，甲状腺吸碘率下降；
4）单纯性甲状腺肿：见于青年女性，缺碘地区；无甲亢症状，吸碘增加，但无高峰前移； T4、T3 、sTSH、uTSH和TRH兴奋试验正常。 【治疗】 ①一般治疗
低碘饮食、休息；
营养：补充能量、B族维生素
02.1甲亢-课堂整理
