城市生活与居住状况调查问卷
编号：__________________
时间：_______年_______月_______日_____(时) 调查员：________________
调查地点：_________市_________区__________街道_________村居委会 邮编：________
尊敬的住户：
我们是西安外国语大学的学生，希望了解当前城市人口的生活、居住、社会活动等的真实状况，为相关部门确实解决城市问题提供科学依据和建议。
您的问卷对于本次调查十分重要。填写时不用署名，您所填写的内容我们将严格保密。 谢谢您的合作！
（本问卷应由户主—即家庭主要收入者填写）
A：基本情况
A1：您的年龄：______
A2、您的性别：______ 1，□男 2，□女
A3、您的婚姻状况：______ 1，□未婚
2，□已婚与配偶同住
3，□已婚但不与配偶同住 4，□离异或丧偶
A4、您的文化程度：______ 1，□未受过教育 2，□小学 3，□初中 4，□高中
5，□中专/中技/职高 6，□大专
7，□大学本科 8，□研究生以上
A5：您的户口是 1，□本市非农户口 2，□本市农业户口 3，□外地非农户口 4，□外地农业户口
A6：家庭人口数 (包括您)：__________人
A7：居住几代人：__________代
A8：家庭成员人口结构 (包括您)： 成员 年龄 就学/就业状况 1=学龄前儿童；2=在校中小学生；3=在校大学生；4=失学；5=在职工作；6=下岗；7=离退休；8=失业/无业 1 2 3 4 5 6 A9：若您的家庭有在校中小学生，请问就读于哪类学校：
1，□普通公立学校 2，□私立学校
3，□农民工子弟学校
4，□乡村学校
A10：家庭成员户口情况：
a，本市非农户口______________人 b，本市农业户口______________人 c，外地非农户口______________人 d，外地农业户口______________人
B：家庭收支状况
BA：收入情况
BA1：请在下表中填入您家庭每月的收入情况：
来源 家庭总收入 户主收入 其他家庭（元/月） （元/成员收入 月） （元/月） a主要职业收入 （包括工资、津贴、奖金） b第二职业（兼 职）收入 c政府或单位发 放的补贴（如低保，住房补贴，下岗补贴） d出租房屋收入 e亲戚朋友资助 f其他收入(请注 明) g总计 BA2：您的家庭存款折合约____________元
BA3：请填写您的家庭拥有以下物品的数量
a，彩电____________台 b，冰箱____________台 c，洗衣机__________台
d，电脑____________台 e，音响____________台 f，手机____________台 g，书籍____________本 h，珠宝首饰________件 i， 自行车 __________辆 j， 摩托车 __________辆
k，私人汽车（包括运输车辆）__________辆 折合总价值为____________元
BA4：您每月购买报纸杂志的次数为__________次
BA5：在过去的三年到五年中您的家庭是否添置过贵重的谋生工具或用品（如马自达，缝纫机等）：
1，□是，工具/用品名称_____________________，数量是___________件，总价值为____________元 0，□否
BA6：您的家庭收入是否经历过大幅度变化（收入增加或减少三分之一以上）： 1，□是 （请回答BA6a） 0，□否
BA6a：请在下表填入最近三次家庭收入变化情况 收入变化 发生时间 原因(请参见以1=大幅增加 下选项) 2=大幅减少 1 2 3 1：收入增加的原因是： a1，工作更换
a2，工作单位效益变好
a3，家庭就业人数增加（如：子女就业） a4，因征地或拆迁等原因获得政府补偿 a5，出租房屋 a6，投资获利
a7，其他（请注明）__________________________ 2：收入减少的原因是： b1，工作更换
b2，工作单位效益变差
b3，家庭就业人数减少（离退休，下岗 /失业等） b4，因治疗疾病经济负担加重 b5，因购房或租房经济负担加重 b6，因子女教育经济负担加重
b7，因征地或拆迁等原因而失去主要生活来源 b8，投资失利
b9，其他（请注明）_________________________
BB：支出情况
BB1：您的家庭平均每月基本生活开销（衣、食、住、行、用、医疗、教育等家庭生活消费）为_____________元
BB2：请在下表中填入您家庭的消费支出情况 消费支出项 金额（元/月） a食物支出 b生活必需品支出 c住房支出 c1其中交纳房租/购房还贷 c2水电能源及房屋维护费用 d子女教育支出 e医疗支出为 e1其中缴纳医疗保险 f购买社会保险(如失业保险， 养老保险) g休闲娱乐支出 h储蓄或投资 i汇款回家乡 j其他（请注明） BB3：a，您的家庭是否有过因缴纳以下费用而影响到食物和生活必需品的支出
b，您的家庭是否有过因经济困难而拖延或取消以下费用的支出 1=是 0=否
BB3a BB3b 住房费用（包括购房，租 房，水电费和房屋维护） 子女教育费用 医疗费用 BB4：您认为您家庭的生活水平是 1，□富裕 2，□小康 3，□温饱
4，□贫困 （请回答问题BB4a）
BB4a：贫困的主要原因是（可多选） 1，□单位效益差/工资低 2，□下岗失业 3，□退休 4，□疾病
5，□家庭人口多
6，□子女教育费用高 7，□住房花费太大
8，□因政府征地失去耕地
9，□其他（请注明）：_____________
BB5：当您的家庭有生活困难时，首先得到谁的帮助 1，□政府救济 2，□社会保障 3，□单位资助 4，□亲朋援助 5，□没有得到帮助
C. 享受福利情况
C1：您的家庭中有_______人享受单位福利待遇，总价值为__________元/月，其中包括： 享受单位福利情况 时间（从何金额 时至何时） （元/月） a住房补贴 b医疗津贴或代交医疗保 险金 c代交养老保险金 a：居住面积 平米, b：建筑面积 d代交失业保险金 e子女助学补助 f伤残补助 g其他（请注明） C2：住户家庭中有_______人享受国家福利待遇，总价值为______________元/月，其中包括： 享受国家福利情况 时间（从何时金额 至何时） （元/月） a低保 b五保户（优抚） c残疾人补助金 d基本医疗救助 e廉租房待遇 f子女学杂费减免 g其他（请注明） C3：您对目前享受的福利待遇： 4，□很满意 3，□基本满意 2，□不满意 1，□极度不满
C4：谁为您（户主）交纳失业保险 1，□自己交纳______________元/月
2，□工作单位交纳______________元/月
3，□自己和工作单位共同交纳______________元/月 4，□没有交纳
C5：谁为您（户主）交纳医疗保险 1，□自己交纳______________元/月
2，□工作单位交纳______________元/月
3，□自己和工作单位共同交纳______________元/月 4，□没有交纳
C6：谁为您（户主）交纳养老保险 1，□自己交纳______________元/月
2，□工作单位交纳______________元/月
3，□自己和工作单位共同交纳______________元/月 4，□没有交纳
C7：您（户主）或其他家庭成员是否缴付住房公积金 1，□是 (请回答问题C7a) 0，□否
C7a：住房公积金个人供款额是 元/月，单位供款额是 元/月
D．居住情况
D1： 住宅单元的面积：
平米
D2：您从何时开始在此地居住：_______年______月
D3：住房建成日期 1，□解放前 2，□1950年代 3，□1960年代 4，□1970年代 5，□1980年代 6，□1990年代
7，□2000年以后
D4： 户型：a: _________室 ，b: ________厅
D5： 住房类型
1，□职工住宅/单位大院 2，□综合居住小区 3，□旧式平房
4，□住在工作场所内 5，□临时搭建简(棚)屋
D6：您所居住的小区由哪个机构负责管理 1，□所属工作单位 2，□市房管局 3，□物业管理公司 4，□街道/居委会
5，□自己管理（私房/自建房）
D7：平均住宅管理费（如治安费、维修费、卫生费
等）为 元 /月（ 元/平米）
D8：您的住房属于以下那种类型： A私房：（请回答问题D9-D11） 1，□家传私房
2，□购买单位或房管所公房 3，□自购安居/经济实用房
4，□自购半产权福利房/单位集资房， 5，□自购全产权商品房 6，□拆迁安置房 7，□自建私房
B租房：（请回答问题D12- D14） 8，□租赁房管局公房， 9，□租赁单位公房 10，□租赁私房
11，□其他（请注明）___________________
若您的住房为私房：
D9：您或其他家庭成员是否拥有住房的产权/房契 1，□是
0，□否 (请回答问题D9a)
D9a：您或其他家庭成员是否有权对住房进行以下处置 a，出售 1，□是 2，□否 3，□不清楚 b，换房 1，□是 2，□否 3，□不清楚
c，出租 1，□是 2，□否 3，□不清楚
D10：a：您的住房是何时购入（或继承或自建）的：_________年，b：房屋市场价是（包括政府或单位补贴等）_________万元，c：实际支付房价（或自建造价）是__________万元 D11：购房经费来源： 1，□积蓄（不含住房公积金） 元
2，□出售以前住房 元
3，□住房公积金 元
4，□父母或亲属 元
5，□银行贷款 元
6，□单位津贴
元
7，□单位贷款 元 8，□个人借款 元 9，□住房公积金贷款 元 10，□政府住房补贴 元 11，□其它（请注明） 元
若您的住房为租房：
D12：您和房主是否有租房合约：
1，□书面合约
2，□口头合约
3，□没有任何合约
D13：a：您租房的合同期是
年 月，b：房租是____________元
/月
D14：不购买房屋的理由是：（可多选） 1，□房价太高 2，□无力负担首期 3，□分期付款额太大
4，□现时租金便宜
5，□还想再观望一下
6，□单位不出售住房
7，□工作不稳定，随时调动
8，□户主/配偶有机会调迁较大面积住房
9，□其它（请注明） 。
D14： 过去10年，您的住房条件 5，□很大改善 4，□有一点改善 3，□无变化 2，□有一点下降 1，□很大下降 D15：您是否拥有以下住房设施： 1=是0=否 a，独立厨房 b，独立卫生间 c，淋浴设施 d，液化煤气 e，管道煤气 f，空调 g，互联网 D16：您对现状住房及环境评价是： 5=很满意4=满意3=一般2=不满意1=很不满意 满意程度 a住房面积 b住房质量 c邻里关系 d社区服务 e学校托幼 f市场商业 g交通 h治安 i卫生条件 j安全感 k康乐设施 l小区绿化 m物业管理 n对本楼和现居所的整 体满意程度 o对所在小区的整体满 意程度 D17：您是否拥有第二居所（自己和家人会不定期使用的住房） 1，□是（请回答问题D18-D22） 0，□否（请直接跳到E部分问题）
D18：第二居所房屋类型： 1，□职工住宅/单位大院 2，□综合居住小区 3，□旧式平房 4，□简(棚)屋
社区生活调查问卷
