心理健康档案表
Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
XX学校（院）学生心理健康档案
姓 名 性 别 民族 出生年月 本人照片 本人情况 班 级 政治 面貌 籍贯 寝室号 本人联系方式 家庭联系电话 家庭地址及邮编 姓名 家庭成 员情况 学号 年龄 与本人关系 工作或学习单位 1、人格完整 2、智力正常 心理健 康状况 3、情绪健康 4、意志健全 5、适应能力强 6、自我评价正确 1、健康状态 7、人际关系和谐 综 合 2、不良状态 8、心理行为符合大学生的年 评 价 3、心理障碍 龄特征 4、心理疾病 预警状态：1、绿灯 2、黄灯 3、红灯
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。 2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。 3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交导致心理 问题的主 要原因 际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。 4、中（高）考失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。 5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。 其它原因或备注： 组织单位 心理健康 测评结果 测评时间 测评方案 测评结果及建议 1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。 2、启动心理干预机制，缓解心理危机。帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。 3、建议接受学校（院）心理咨询，帮助学生正确认识和把握自对策及做法 己，有效地适应外界环境。弥补人格形成上的不足。 4、列为重点关怀对象，由学校（院）相关部门人员对学生定期的心理辅导和交流。 5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发
展。 6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。 7、到心理治疗机构接受心理治疗。 其它重要建议及做法： 时间 监控方式 已采取的对策及做法 监控过程 本人心理状态改变情况
心理辅导、咨询记录 注意:此表填写一定要如实。
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