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湘西自治州中小学生研学旅行
申报单位： 联系人及电话：填表日期：
基（营）地
申 报 表
单位名称 （全称，与公章一致） 单位详细地址 统一社会信用代码 单位类型 申报种类 适应对象 法人代表 基地负责人 业务联系人 电子邮箱 职工人数 建设年度 总投入（万元） 对外收费价格（元） 所属类别 （可选1-2项） 近两年接待开展 研学旅行学生批次 一、单位简介 申报二、研学实践活动接待能力 理由 □事业单位 □国有企业 □民营企业 □其他: □基地 □营地 床位（ 个） □小学 □初中 □高中 电话（手机） 电话（手机） 电话（手机） 传真 研学师资人数 研学场所占地面积 日接待量（ 人） 研学团队 价格（/人、天） 单位已命名、授牌情况 □革命传统教育板块 □优秀传统文化板块 □心理健康教育板块 □自然生态板块 □国情乡情教育板块 □国防科工板块 近两年接待开展 研学旅行学生人数 三、已有小学、初中、高中研学课程 课程一：…… 课程二：…… 课程三：…… …… 四、研学实践教育制度建设情况 五、保障与财务管理情况（附必要佐证材料） 推荐理由 六、安全保障及管理情况 七、其他优势（如：已被教育行政部门纳入本地研学旅行整体工作安排，被纳入附近营地设计的研学线路中，和营地或部分学校已签订开展研学旅行的协议书等） 申报单位意见 负责人签字：（公章） 年 月 日
本单位郑重承诺：本单位填写的信息及提供的材料均合法、真实、有效。若有弄虚作假，或失实失误，自动放弃准入，承诺书 由此引起的一切后果由本单位承担。 特此承诺。 法人代表签名： （公章） 年 月 日 县市区文旅广电局意见 县市区教体局意见 州文 旅广电局意见 州教体局意见 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日
注：此表正反复印。
湘西自治州中小学生研学旅行基（营）地申报表
