2、 临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周2.5天有副高以上医师出诊。
3、 医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。
4、 三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。
5、 提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。每2个月进行一次门诊医疗服务质量流动红旗评比。
（四） 病理质量管理与持续改进： 1、 病理工作能够满足临床工作需要。 2、严格执行各项病理管理制度。
3、 建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。 4、 冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。 5、 病理切片、蜡块保存符合规定。 6、 室内质控：
① 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
② 每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。 ③ 病理报告及时、准确、规范，有审核制度。
④ 定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。 7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。 8、 努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。 （五） 医学影像质量管理与持续改进：
1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。
2、 执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。
3、 医学影像资料质量符合临床工作要求。
4、 报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。 5、 环境保护与个人防护达到标准。
6、 建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。
7、 每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
8、 严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。 9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。
10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。
11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。 （六） 检验质量管理与持续改进：
1、 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。 2、 临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3、 临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。 4、 临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。
5、 落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
6、 室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
7、 室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评
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价活动，并要求四项全部达标。
8、 临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。 9、 试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。
12、 检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。 13、 遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。 （七） 输血质量管理与持续改进：
1、 落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。
2、 具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。
3、 制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。
4、 建立质量监测、考核和信息反馈制度。
5、 制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
6、 落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。 7、 掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。 9、 定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
10、 严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
11、 根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。
12、 输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。 13、 努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。 （八）药事质量管理与持续改进： 1、 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。
2、 有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
3、 药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4、 药剂科门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
5、 药剂科门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。
6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
7、 加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
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8、 严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。
9、 药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。
10、每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。
11、 每季检查分析临床用药及合理用药情况。
12、 努力提高患者与医师、护理人员对药剂科门服务满意度。 （九） 其他辅助科室质量管理与持续改进：
1、 B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。
2、 努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。 十、 质量管理与持续改进控制办法：
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。 2、 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。
3、 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
4、 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每季度自查措施落实情况。
5、 医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按《医疗服务质量管理考核评分标准》进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。
6、 结合卫生部“医院管理评价指南”以及省卫生厅“医院评审标准”质量管理规范，逐步完善我院的医疗质量管理。
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XX医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4.1.1.1 - 图文
