XX医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4.1.1.1

12 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》（简称条例）内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论 （三） 3 医 疗 安 全 9 40分 9 3 4 ①员工对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》计划及记录 ③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序 ④未制定“医疗差错及事故报告处理制度” ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 2.对医疗活动中发生的异常医疗①员工对“异常医疗信息请示报告信息要及时请示报告，增加工作的制度”不了解 危机感和机敏性。有急救与运送设②异常医疗信息发生后科室难以备 处臵时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 ③缺急救与运送设备 3.建立“危重患者管理制度”，科①缺“危重患者管理制度” 室应加强对危重患者的管理观察，②危重患者抢救未进行全科讨论 进行全科讨论，对科室难以处臵的③科室对危重患者难以处臵时未危重患者应及时填写“危重患者报及进上报医务科，每漏报1次扣告书”上报医务科 0.5分 4、履行各项告知程序，落实诊断、①对告知内容不了解，每人次扣治疗、操作告知义务、充分尊重患0.5分 者权益，为患者提供心理咨询、健②未落实告知程序，每例次扣0.5康教育与营养指导服务。需患者知分 情同意的诊断、治疗和操作项目，③科室未列出告知项目目录 科室要列出目录，各级医师应熟悉④未维护和尊重患者的权益 目录内容 ⑤未提供心理咨询、健康教育与营养指导服务 5、医师要严守工作岗位，有事外①未坚守工作岗位，出现脱岗 出要告知值班人员去向 ②有事外出未告知值班人员去向 6. 有明确的“人员紧急替代制度”①缺人员紧急替代制度 并保证联系通讯工具畅通，即使出②替代人员不明确 现各种突发事件时相关人员能按③联系通讯工具不畅通 时到位 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 4 3 2 2 2 1.5 1.5 2 2 1 2 1 1

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7、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。建立完善的影像信息管理系统 缺陷内容 扣分 标准 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.5 1 0.5 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 得分 8 （一） 质 量 管 理 20分 3 4 5 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③缺科室质量控制标准 ④缺定期进行质量评价的记录 ⑤科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 ⑦未建立完善的信息管理系统 2、每月召开1次科室质量与安全工①未按规定召开科室质量与安全工作作会议，每半年召开1次临床科室会议或临床科室联席会 联席会，内容要体现全面、全过程②缺改进工作措施及督办记录 质量管理，有记录 ③未体现全面、全过程质量管理 3、制定全员培训计划，有业务学习①缺全员培训计划 年度计划，有记录，突出“以患者②缺业务学习年度计划 为中心”的服务理念，全员参与质③员工对总体质量监控指标与持续改量管理与持续改进的全过程 进的措施 ④缺培训记录 4、制定专业人员的继续教育计划，①无人员知识更新继续教育内容 做到知识不断更新。诊断医师具备②缺乏代表科室特色及水平的技术项本科以上学历，开展新技术新业务目 要进行事先培训，有代表科室特色③缺本科工作统计数据资料 及水平的技术项目。有本科工作统④无与院外先进水平比较的诊治项目 一数据资料，有与院外先进水平比⑤新技术新业务未进行事先培训 较的项目 ⑥诊断医师学历不符合要求 1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，专业设臵及设备能够满足临床工作需要 2、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告。急诊报告时限≤30min报告，签发人资质经过程序认定 3、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片会制度并落实到位。有影像诊断与临床病例讨论会的规定与记录。为患者提供咨询服30

（二） 工 作 规 范 50分 5 6 8 ①缺科室检查服务项目清单 ②缺急诊服务项目清单 ③不能提供24h急诊服务 ④不能满足临床工作需要 ①缺报告签发制度 ②未落实报告签发制度或出现错误报告 ③出具报告时间超过规定时限 ④未以中文形式出具报告 ⑤报告、签发人不符合资质规定 ①诊断报告的内容和书写不符合基本规范 ②缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录

务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录 14 5 12 （三） 医 疗 安 全 20分 9 ③缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度 ④未向患者提供咨询服务 ⑤缺临床诊断符合率的有关记录 4、建立影像投照质量、操作规程和①未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体质量控制标准 和专业质量监控指标。影像资料的②未落实影像投照质量、操作规程和质量指标符合要求，对质量缺陷有质量控制标准 整改记录。对错误报告有上级医师③员工不熟悉相关质量监控指标 更正重新报告制度，特殊的阳性发④缺质量缺陷整改记录 现与阴性有上级医师的复核、更正⑤对错误报告未落实上级医师更正重报告制度，有保存图像作依据。有新报告制度 专人负责临床阳性率的统计、分析，⑥上级医师未对特殊阳性发现与阴性有规范的图像资料的保存、使用流进行复核、更正报告 程及制度，保管条件适宜。普通X⑦未保存特殊的阳性发现与阴性结果线甲片率≥40%，废片率≤3%，普通的图像 X线阳性率≥50%，CT/MRI阳性率≥⑧临床阳性率的管理不到位 80% ⑨图像资料保存、使用存在缺陷 ⑩甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分 5、有临床随访、下临床科室征求意①缺临床随访、下临床科室征求意见见的制度，有为 临床提供咨询服务的制度 制度。有临床对医学影像服务项目②缺临床随访、下临床科室征求意见质量的评价记录。科主任与各专业的记录或缺陷改进工作记录 负责人、临床医师密切联系，定期③缺为临床提供咨询服务制度 召开影像诊断与临床病例讨论会，④缺为临床提供咨询服务记录 有记录。 ⑤未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录 6、认真执行国家现行的法律、法规，①科室环境与防护不符合国家有关标科室环境与防护符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施准，安全防护措施符合规范并落实落实不到位 到位，有市防疫站、技术监督局及②缺执法部门的环境与设备监测报告 其他执法部门的环境与设备监测报③缺设备保养、维护、检测制度 告，有人员体验合格上岗证，有设④缺设备保养，检修记录 备保养、维护、检修制度和记录，⑤缺操作人员对仪器设备维修情况进操作人员对仪器设备维修情况进行行评价的记录 评价。有大型医学影像设备使用与⑥缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录。有设备不足或出现故障维修记录 时的应急保障制度。有放射安全方⑦缺设备应急保障制度 案并得到落实，定期进行剂量、基⑧缺放射安全方案或未落实放射安全准监测校正，有记录 方案 ⑨缺定期进行剂量、基准监测校正的记录 ⑩人员存在无资格上岗情况 1、医护人员熟悉《医疗事故处理条①缺科室组织学习《条例》计划及记例》内容要求，落实“科室防范医录 疗纠纷及事故发生的重点措施”，制②员工对《条例》内容不了解 定科室“医疗差错及事故报告处理③医护人员不掌握紧急封存反应标本制度”，建立医疗差错及事故登记的程序 本，对发生的医疗差错及事故要立④未制定“医疗差错及事故报告处理即报告医务科，并登记、讨论。有制度” 保护患者隐私的制度并落实到位。⑤医护人员不了解发生医疗差错及事有员工与患者遭遇意外射线损伤的故后报告处理程序 处理程序并落实到位 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 ⑨缺保护患者隐私的制度或落实不到位 31

2 1 1 1 2 1 1.5 1.5 1.5 1.5 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1.5 1 1 1.5 1 1 1 1 1 1 1 0.5 1 1 1 0.5

3 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 3、履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。有保障患者隐私的制度并落实到位 4、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位 1、 门诊患者满意度 2、 门诊患者等候时间 3、 急诊患者对服务及时性的满意度 4、 患者对报告时限的评价 5、 患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度 6、 患者获得放射防护的程度 7、 患者对咨询服务的满意度 6 ⑩缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位 ①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处臵时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 ②未落实告知程序，每例次扣0.5分 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护和尊重患者的权益 ①未坚守工作岗位，出现脱岗 ②缺人员紧急替代制度 ③替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 随机调查10位患者，检查服务质量 1 1 2 2 2 1 1 2 （四） 服 务 品 质 调 查 10分

1 0.5 0.5 10 10 32

8、输血质量安全管理与持续改进评价标准 分项目 基本要求 缺陷内容 值 1.科主任负责质量管理与持续①科主任不了解全面质量管理内容或改进工作，落实“医疗质量管理不清楚科室质量管理重点，对质量存与持续改进方案”内容要求，建在问题的改进缺乏计划性 立科室质量管理小组及工作制② 缺科室质量管理小组及制度 度，制定科室质量控制标准，定③ 缺科室质量控制标准 10 期进行质量评价。输血质量考核④ 缺定期进行质量评价的记录 指标纳入临床科室监控范围。 ⑤科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ⑥科室质量存在问题改进力度不够，（一） 相同质量问题重复出现无改进 2.每月召开1次科室质量与安①未按规定召开科室质量与安全工作质 全工作会议，内容要体现全面、会议 量 4 全过程质量管理，有记录 ②缺改进工作措施及督办记录 管 ③未体现全面、全过程质量管理 理 3.制定全员培训计划，全员参与①缺全员培训计划或培训记录 20分 质量管理与持续改进的全过程。 ② 员工对输血质量管理要求不熟悉 3 ③ 医师对输血适应证不掌握或者存在违规行为 4.制定专业人员的继续教育计①无专业人员的知识更新继续教育 划，做到知识不断更新。有代表内容 科室特色及水平的技术项目。有②缺乏代表科室特色及水平的技术项3 本科工作统计数据资料，有与院目 外先进水平比较的项目。 ③缺本科工作统计数据资料 ④无与院外先进水平比较的项目 1.员工熟悉《献血法》、《医疗机①员工不熟悉《献血法》等法律 构临床用血管理办法》、《临床输②未落实《献血法》等法规 血技术规范》、《采供血机构和血③缺临床用血管理制度及规范 8 液管理办法 》，有临床用血管理④未落实用血管理制度与规范 制度与规范，有保障落实措施， 并落实到位。 （二） 2.有医院输血管理组织及工作①缺输血管理组织及工作制度 制度，有质量考核指标和技术操②缺输血管理组织开展工作记录 工 作规程，有血液入库、核对、交③缺质量考核标准 作 10 叉配血与发血出库技术操作规④ 缺技术操作规程 规 程文件，员工能熟练掌握技术操⑤ 员工不熟练掌握技术操作规程 范 作规程。 3.有控制输血感染的方案及监①缺控制输血感染的方案及监管制度 55分 管制度，有输血反应及输血感染②未落实方案及监管制度 疾病的登记报告和调查处理制③缺输血反应及感染的登记报告和调11 度，并落实到位。 查处理制度 ④未落实输血反应及输血感染疾病的等级报告和调查处理制度 项目

扣分得标准 分 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 1.5 2.5 1.5 2.5 1 2 2 2 3 3 3 2 3 分值 基本要求 33

缺陷内容 扣分得标准 分