XX医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4.1.1.1

4 3.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容 4.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30min，生化≤60min 5.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 ②未落实告知程序，每例次扣0.5分 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护尊重患者的权益 ①缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要 ②急诊报告时间延时 ③缺急诊实验室工作制度 ④急诊检验人员未经过资格认证 ①缺人员紧急替代制度 ②替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通 ③工作人员出现脱岗 6 4 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1

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5、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 1.在临床用药过程中贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律法规，有保证落实的重点措施，有效果评定与改进措施，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药需求 缺陷内容 扣分 得标准 分 0.5 0.5 1 1 1 1 1 1.5 1 1.5 1 1 1.5 1.5 2 2 2 2 2 1 2 1 5 （一） 依 法 执 业 7 15分 3 （二） 10 服 务 与 安 全 20分 4 ①缺法规文件 ②工作人员对相关法律法规内容不了解 ③缺落实法律法规的重点措施 ④缺效果评定与改进措施记录 ⑤缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施 ⑥“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求 2.建立医院药事管理委员会并正①药事委员会未正常开展工作或开常开展工作。要求人员组成符合展工作无记录 规定，有明确职责，定期召开会②药事委员会活动内容不符合职责议，有记录，制定本院“临床用要求 药指南”或“抗菌药临床应用管③未对临床用药及药品引进与删除理规定”，并起到规范医院临床用进行讨论与干预 药行为的作用。讨论同意引进新④药剂科对药事委员会讨论决定的药和删除药品，讨论医院用药中事项未能进行贯彻执行 存在问题，并提出干预措施，建⑤未建立新药申请制度与程序或未立新药申请制度与程序 得到落实 ⑥药事委员会成员对申请新药程序不了解 药剂科主持药事委员会日常工①药剂科未及时向药事委员会报告作，定期或不定期向药事委员会药事管理工作 报告药事管理工作情况 ②未对药事管理工作提出意见和整改措施 1.门诊：要求门诊药房实行大窗①无文明服务规范及用语或工作人口或柜台式发药，有利于和患者员未落实 进行面对面交流及交待用药注意②无合理用药宣教设施 事项，有文明服务规范及用语，③缺少为特殊患者服务的规范或未有合理用药的宣教设施，有为特给特殊患者提供服务 殊患才（如伤残）服务的规范，④未设立用药咨询或药师提供的咨设立门诊用药咨询服务，有门诊询不能满足患者需要 处方审核制度，要求处方复核率⑤门诊处方复核率、合格率达不到100%，合格率100% 100% 2.急诊：急诊药房应提供全天候①无“急诊用药目录” 的服务，应有“急诊用药目录”，②药品供应不能满足各种应急情况并确保药品供应，急诊药品应能的救治需要或储备不足 满足急诊、危重病人突发公共卫③未制定急救应急用药应对预案或生事件临床救治工作的需要，制对预案未进行定期演练 定突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障的机制 25

6 3.住院药房：能为住院患者提供①药品供应不能满足临床需要 全天候的药学服务，夜间药品供②未实行单剂量配发药品 应的及时性，药品供应种类应能③未建立静脉药物配制中心 满足临床需要，实行单剂量配发药品，应建立静脉药物配制中心，以完成肠外营养和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作。并制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的配送管理流程，工作人员实行许可与准入管理。 基本要求 1.建立药品质量监控体系：药剂科门有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和措施。有药品质量监测的设施、设备有工作规范，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进。医院使用的药品全部是国家批准上市的药品 2.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光。有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告 3.建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反映质量安全的各种影响因素，能为临床提供药学咨询服务 1.主任及学科带头人、各专业组长资质符合要求，学历层次、各级人员比重符合要求，有药学技术人员实际能力和工作业绩考评的制度与规范，有药学技术人员资质的准入管理制度与规范，有主管药师及以上人员的资格、实际水平、能力和工作业绩的评价 2.制定药学技术人员继续教育工作计划与制度，保证本科员工知识更新 26

4 1 1 项目 分值 缺陷内容 ①缺质量管理与持续改进方案 ②未成立质量监控组织 ③缺药品质量检测的工作记录和检验记录 ④无发现质量问题时处理的应急措施 ⑤质量管理工作未体现持续改进 ⑥科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓 扣分 得标准 分 2 2 2 2 2 2 12 （三） 药 品 质 量 监 控 25分 10 ①药品未分类定位储存 ②麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存 ③药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品 ④未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预 ⑤出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施 2 2 2 2 2 3 ①未能应用药学管理信息系统进行质量安全监控 ②未能给临床提供药学咨询服务 ①无各级人员业绩考评的制度与规范 ②未对各级人员工作能力、工作业绩进行有效评价 ③无药学技术人员资质的准入管理制度与规范 ④药学技术人员资质不符合要求，每人次扣0.5分 ①无继续教育工作计划与制度 ②继续教育计划与制度未能有效落实或本科工作人员对新知识了解不够 1 2 2 3 2 1 1 1 （四） 人 力 8 资 源 配 备 管 理 2 10分

6 （五） 合 10 理 用 药 管 理 30分 14 1.实施临床药师制，开展临床药学工作，指导临床合理用药。有临床药师培训与教育的计划与机制，设定专职药师从事临床药学工作，参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论，提出药物治疗意见，为医师、护师提供临床用药咨询，积极推广个体化给药方案，参与严重感染与危重患者合理使用抗生素的工作 2. 建立与完善药物不良反应监测机制，开展临床合理用药管理，有药物不良反应报告制度和程序，有医院合理用药管理制度与贯彻措施，有药师对处方、医嘱所列药品违反治疗原则时拒绝调配的制度与程序，有药师发现滥用药物或药物滥用者报告制度与程序，对临床用药情况定期进行抽验与分析；并能将有关信息向医师与相关部门进行通报，促进临床合理用药。用量前20位抗生素种类≥50%应为检验部门提供的药敏种类 3.定期或不定期出版《药讯》，举办讲座，与院感、检验部门联合为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息，为临床提供多种形式的合理用药教育。科主任及各专业组负责人应主动下临床科室征求意见，并及时改进工作缺陷。应为临床提供药品使用注意事项及相关信息，特殊药品、新采购药品应提供详细的说明书面文件。应与检验部门、医院感染管理部门定期、不定期发布抗菌药物使用信息 ①无临床药师培训与教育的计划与机制 ②未设立专职药师从事临床药学工作 ③不能提供临床药师参与查房、会诊、抢救、病例讨论及体现个体化给药方案的文字记录 ④临床医师对临床药师工作情况不了解 ①发现药物不良反应漏报情况，每次扣1分 ②药师对处方、医嘱违反治疗原则时未给予有效干预 ③药师发现滥用药物情况未进行报告或报告后未采取有效制约措施 ④药剂科未定期进行临床用药分析或以医院用药情况不掌握（抗菌药物比例、疗程、费用等） ⑤未及时将临床用药情况分析报告向临床医师通报 1 2 2 1 3 2 2 2 1 ①未能开展多种形式的合理用药教育 ②《药讯》出版不及时或内容无指导作用 ③不能及时下临床征求意见或对临床用药要求无改进措施 ④未给临床提供药品使用注意事项及相关信息 ⑤不能保证临床用药需求或常用药物出现缺药 ⑥现场了解临床医师、患者对缺药的评价及对药剂科工作的满意情况，若不满意，每人次扣0.5分 ⑦未发布抗菌药物使用信息 2 2 2 2 3 2 1

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6、血液净化质量安全管理与持续改进评价标准

分项目 基本要求 值 1、科主任负责管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管4 理与持续改进 缺陷内容 （一） 3 质 量 管 理 3 15分 5 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 2、每月召开1次科室质量与安全①未按规定召开科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过工作会议 程质量管量，有记录 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 3、制定全员培训计划，落实“住①缺全员培训计划 院医师规范化培训方案”，有记录。②员工对质量管理要求不熟悉 全员参与质量管理与持续改进的③缺培训记录 全过程 4、制定员工的继续教育计划，医①无员工的继续教育计划 护人员培训合格，有相关培训证明②无人员继续教育内容 资料。有代表科室特色及水平的技③缺乏代表科室特色及水平的技术项目，有科室临床工作统计数据术项目 资料 ④缺本科工作统计数据资料 ⑤缺医护人员培训合格证明资料 基本要求 1、有“诊疗常规”及“操作规程”，能熟练运用“诊疗常规”和“操作规程”指导临床工作。有设备运行记录与设施安全管理制度，透析区视野开阔、通道通畅、明亮通风，每个透析单元装备情况符合要求 缺陷内容 扣分 得分 标准 1 1 1 1 1.5 1 0.5 1 1 1 1 1 1 1 1 项目 分值 扣分 得分 标准 2 3 2 3 3 2 5 3 3 1 1 2 1.5 2 1.5 2 2 2 2 1 1 20 （二） 6 医 疗 4 规 范 45分 7 8 ①缺“诊疗常规” ②未落实“诊疗常规” ③缺“操作规程” ④未落实“操作规程” ⑤缺少“操作规程”和“操作规程”内容培训情况 ⑥缺设备运行与设施安全管理制度及落实记录 ⑦透析单元装备情况不符合要求，每个扣1分 2、有血液透析患者适应证规定，①缺血液透析患者适应证的规定 认定过程合理 ②适应证认定过程不合理 3、有医务科的质量安全监督制度，①缺医务科的质量安全监督制度 有监督记录，能为患者提供适宜的②缺医务科的质量监督记录 治疗技术服务及检查和用药 ③未向患者提供适宜的治疗，检查和用药服务 4、有医院感染控制制度和一次性①缺医院感染控制制度 医疗用品使用与管理制度，落实到②未落实医院感染控制制度 位 ③缺一次性医疗用品使用与管理制度 ④未落实一次性医疗用品使用与管理制度 5、透析区布局合理，水处理室符①透析区布局不合理 合制水机规范要求，消毒室符合医②水处理室不符合制水机规范要院感染监控要求。有透析机和水处求 理机性能资料与运行记录 ③消毒室不符合感染监控要求 ④缺透析机和水处理机性能资料 ⑤缺透析机和水处理机运行记录 28