项目 分值 基本要求 缺陷内容 ① 大中型手术未进行术前讨论 ②病历中缺讨论记录 ③手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况 ④重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写《特殊手术申请报告书》报告医务科 ⑤患者手术前准备不充分或必查项目未做 ⑥预防性应用抗生素超出规格及时限要求 ①非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分 ②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外） ③未签订手术麻醉同意书 科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案 1.术前讨论制度：大中型手术要进行5 术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写《手术审批报告单》报告医务科 扣分得标准 分 1 1 1 1 0.5 0.5 1 1 1 2.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手（六） 术由具备资格的上级医师、科主任负 责谈话及签字，术中意外处理及术中3 改变术式由具备资格的医师负责谈话围 及签字。签订手术麻醉同意书。对手手 术目的、必要性、危险性、合并症等术 应进行充分说明，应使用能够理解的期 语言，对患者及家属提出的问题要予管 以解答 理 3.手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范制 围，明确各级医师手术权限，特殊情度 4 况下如需实施超权限手术要经科主任 批准，中等手术由主治医师批准签发20分 手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单 4.术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手4 术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。 5.术后管理制度：术后要加强患者全2 身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理 6.手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度 2 ①科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围 ②未明确科内大中型手术范围 ③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术 ④医师越权限签发手术通知单 ①科室未制定常规手术操作规范 ②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作 ③未落实术中查对制度 ④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断 ①术后未及时随访 ②未进行并发症的预防控制 ③出现不应该发生的并发症 ①运送患者时未进行确认 ②无识别标志带牌 ③患者交接时无记录及签字 1 1 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 1 14
①手术安全核查、风险评估表 3 ②手术部位未标识 1 ③手术部位标识不正确 1 ④科室未认真执行手术安全核2 查、风险评估 ⑤安全核查流程不正确 1 ⑥缺三方人员签名 1 ⑦科室人员对手术安全核查、1 风险评估制度不知晓 备注：内科系统满分为100分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为130分，评价项目为第一项至第七项。
7.手术安全核查、风险评估制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对，科室应认真填写10 手术安全核查、手术风险评估表。手术部位标识正确、三方核查、评估、确认后应分别签名。 15
2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理持续改进方案”内容要求，建缺陷内容 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 扣分 得分 标准 1.5 0.5 1 1 立科室质量管理小组及制度，②缺科室质量管理小组及制度 建立与完善急诊管理信息系统效质量管理活动 6 动态监测影响医疗质量和安全④科室质量存在问题改进力度不够，相同质的各种因素，保持持续改进，以量问题重复出现无改进 提高工作效率 ⑤未建立完善的管理信息系统 体现全面质量管理与持续改进 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有0.5 要求传染病漏报率≤10%，急诊⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病1.5 抢救成项率≥85%，急诊病历甲历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分 级率≥90% 2．每月召开1次科室质量与安①未按规定召开科室质量与安全工作会议 （一） 质 量 管 理 26分 5 全工作会议，内容要体现全面、②缺改进工作措施及督办记录 5 全员、全过程质量管理，有记录。③未体现全面、全过程质量管理 每半年征求1次临床、医技科室④未按规定征求临床、医技科室的意见 对急诊工作的意见 3．对员工进行心肺复苏等急救①缺人员培训计划 知识及操作培训，落实“住院医②缺培训记录 师规范化培训方案”，有计划，③抽查考核不合格，每人次扣0.5分 有记录。医院每半年抽查考核1次 4．制定全员质量培训计划和业①缺全员质量培训计划和员工业务培训规务培训规划，做到知识不断更划或无知识更新内容 新。积极引进新技术新业务，有②员工对质量要求不熟悉 相关培训内容、讨论记录和操作③值班医师不具备值班资格或对急诊危重规程，有代表科室特色及水平的患者救治流程不熟悉 技术项目，有临床工作统计资④护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能10 料。全员参与质量管理与持续改达不到规定要求，每人次扣0.5分 进的全过程。急诊科医师应是急⑤无开展新技术新业务工作培训 诊专科培训合格、担任住院医师⑥无开展新技术、新业务的讨论记录和操作2年以上的医师。护师、主治医规程 师及以上人员心肺复苏技能达⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目 到高级水平 ⑧缺临床工作统计数据资料 1 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1.5 2 1 0.5 16
项目 分值 （二） 医 疗 规 范 24分 扣分 得分 标准 1 1．有医务科（设专人）对急诊①缺医务科对急诊科的质量监控制度 1.5 科的质量监控制度，有临床、医②缺临床、医技科室支持制度 1.5 技科室支持制度，使重症患者能③未落实临床、医技科室支持制度 2 得到医院提供的优先诊疗检查④急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限1 等服务。急会诊要求门诊楼医师到达 5min、病区医师10min内到达。1 8 应有急诊抢救记录与留观病历⑤病历书写与抢救记录，不符合规范要求 1 ⑥无24h上级医师查房记录 书写的规范，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见 基本要求 缺陷内容 2．有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处臵的时间应在5min内；10min内完成危重病人的诊疗处臵（气道、静脉穿刺、呼吸机等） 3．有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备。有设备不足时的应急调用方案，保证5min到位 ①缺急诊工作流程 ②未落实急诊工作流程 ③绿色通道不畅通，抢救延时 ④未在规定时间内完成处臵流程 1 3 2 2 8 8 ①缺抢救设备与设施配臵目录 ②无专人管理抢救设施与设备 ③缺交接班记录及保养记录 ④抢救设备不齐全或存在故障 ⑤缺抢救设备操作规程 ⑥员工不能熟练操作设备 ⑦缺设备不足时的应急方案 ⑧应急方案落实不到位 ①员工对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》计划及记录 ③医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反应标本的程序 ④未制定“医疗差错及事故报告处理制度” ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 ⑥缺医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 ⑨缺“危重程度评分”制度 ⑩未落实“危重程度评分”制度 1 1 1 1 1 1 1 1 （三） 医 疗 安 全 30分 1．医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，对发生医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论 9 建立急危重症病人“危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分”的记载 1 0.5 1 0.5 1 1 1 1 1 1 2 2 ．对医疗活动中发生的异常①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 0.5 医疗信息要按规定及时请示报②异常医疗信息发生后科室难以处臵时未1 2 告，增加工作的危机感和机敏及时上报，每漏报一次扣0.5分 性。有安全保卫制度 ③缺安全保卫制度 0.5 3．落实“危重患者管理制度”，科室要加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处臵时，应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班 ①未落实“危重患者管理制度”内容要求 ②值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处臵过失，每发现1次扣0.5分 1 2 3 17
3 9 4．履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 5．有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室“急危重症患者处理应急预案”，和中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，并有演练记录。制定科室针对各种急危重症患者的“诊疗常规”，并熟练掌握和应用 ① 对告知内容不了解，每人次扣0.5分 1 ②未落实告知程序，每例次扣0.5分 1 ③科室未列出告知项目目录 0.5 ④未维护和尊重患者的权益 0.5 （四） 核 心 医 疗 制 度 20分 6.有科室“人员紧急替代制度”，科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径（值班表备，有对替代人员进行急救培训4 查）的记录，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位 1．急诊首诊负责制度：落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱如患者病情属他6 或拒绝诊治患者。科疾患，应予收住相应病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 2.晨会与值班交接制度：科室要建立医师交接班记录本，每班有记危重患者要书面及床头双交接4 录，班。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向 3.抢救工作制度：科室有抢救工作5 制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速 4.优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进5 行优先诊治。重点观察核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进行处臵的时间（min），含必要检查及治疗项目实施时间 ①缺“急危重症患者处理应急预案” ②员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉 ③缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案” ④员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”不熟悉 ⑤缺应急预案演练记录或未进行模拟演练 ⑥缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规” ⑦员工处臵急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案混乱 ①缺科室“人员紧急替代制度” ②替代人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位 ③缺替代人员急救培训记录 1 1.5 1 1.5 1.5 1 1.5 1 2 1 ①未执行“首诊医师负责制” 1 ②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患1.5 者现象 ③首诊医师将患者收住非相应专业病区，1.5 每发现1人次扣0.5分 ④对疑难、危重病例，首诊医师未按有关1 规定诊治或进行会诊 ⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按1 患者的主要病情收住相应科室 ①医师交接班本存在漏交或漏接情况 1 ②危重患者未进行书面及床头双交接班 1 ③有事外出未告知值班人员去向 1 ④未坚守工作岗位，出现脱岗 1 ①缺抢救工作制度 ②未落实抢救工作制度 ③因抢救不及时，导致不良后果 ①缺“根据病情优先获得诊疗的程序” ②医师未对急危重症患者进行优先诊治 ③医师未对有纠纷征兆的患者进行优先诊治 ④急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时 1 2 2 1 2 1 1
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XX医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4.1.1.1 - 图文
