103. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准 104. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２） 105. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％ 106. 三大常规检查出具结果时间≤30分钟
107. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60% 108. 报告单审核率达100% 109. 成分输血比例≥85% 110. 输血适应症合格率≥90% （九）药剂科：
111. 处方复核率达到100％
112. 调配处方出门差错率≤1/10000 113. 中药处方饮片误差≤±5% 114. 制剂检验合格率达100% 115. 无假冒伪劣药品
116. 药品供应满足率≥95%
117. 药品收入占总收入比例≤40％
118. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％ 119. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％ 120. 采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15% （十）抗菌药物管理
121. 急诊患者抗菌药物处方比例≤40% 122. 门诊患者抗菌药物处方比例≤20% 123. 住院患者抗菌药物使用率≤60%
124. 使用限制级抗菌药物微生物送检率≥50% 125. 使用特殊级抗菌药物微生物送检率≥80% 126. 抗菌药物使用强度≤40DDD
127. Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%
128. 手术预防抗菌用抗菌素0.5-2小时给药率100%（剖宫产手术除外） 129. I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时 130. 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%
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七、 科室质量考核标准
1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准 分项目 基本要求 缺陷内容 值 1.科主任负责质量管理与持续①科主任不了解全面质量管理内容或改进工作，落实“医疗质量管理不清楚科室质量管理重点，对质量存与持续改进方案”内容要求，建在问题的改进缺乏计划性 立科室质量管理小组及工作制②缺科室质量管理小组及制度 3 度，体现全面质量管理与持续改③科室质量管理小组未按PDCA循环进 开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 2.每月召开1次科室质量与安①未按规定召开科室质量与安全工作(一) 全工作会议，内容要体现全面、会议 3 全过程质量管理，有记录 ②缺改进工作措施及督办记录 质 ③未体现全面、全过程质量管理 量 管 3.科室落实“住院医师规范化培①缺培训记录 理 2 训方案”，有记录。医院每半年②抽查考核不合格，每人次扣0.5分 进行抽查考核1次 12分 4.制定全员培训计划和主治医①缺全员培训计划 师以上人员的培训规划，做到知②科室人员对质量管理要求不熟悉 识不断更新。积极引进新技术新③无主治医师及以上人员的知识更新业务，有相关培训内容、讨论记培训内容 4 录和操作规程，有代表科室特色④无开展新技术新业务工作培训 及水平的技术项目。全员参与质⑤无开展新技术、新业务的讨论记录量管理与持续改进的全过程 和操作规程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1.有常见多发病“临床诊疗指①缺“临床诊疗指南” 南”及“医疗护理操作常规”，②未落实“临床诊疗指南” 能熟练运用“诊疗指南”和“操③缺“医疗护理操作常规” 5 作常规”指导临床工作。患者收④未落实“医疗护理操作常规” 入住院治疗应有标准或规范 ⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录 （二） ⑥缺门诊患者收入住院标准或规范 2.有合理使用抗生素的规范，有①缺合理使用抗生素的规范或医师对医 合理使用抗生素的督查记录及规范内容不了解 疗 1 处理措施 ②无合理使用抗生素的督查记录及处规 理措施 范 3.有合理使用血液与血液制品①缺合理使用血液与血液制品规范或8分 的规范，有合理使用血液与血液医师对规范内容不了解 制品的督查记录及处理措施 ②无合理使用血液与血液制品的督查2 记录及处理措施 ③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 扣分得标准 分 1 0.5 0.5 1 1 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 10
项目 分值 基本要求 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医并登记、讨论 缺陷内容 ①科室人员对《条例》内容不了解 ③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度 ④未制定“医疗差错及事故报告处理制度” 故后的报告处理程序 ⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 扣分得标准 分 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 ②缺科室组织学习《条例》记录 0.5 8 疗差错及事故立即报告医务科，⑤医护人员不了解发生医疗差错及事⑥未建立医疗差错及事故登记本 0.5 2.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化4 需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的（三） 决定程序”进行 3.对医疗活动中发生的异常医医 疗信息要及时请示报告，增加工疗 2 作的危机感和机敏性 安 全 4.建立“危重患者管理制度”，20分 科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室2 难以处臵的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 5.建立“新技术新业务准入管理2 制度”及“新开展有创操作报批制度” 6.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意2 的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 ①未按流程要求确认诊疗方案 ②各级医师处臵时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分 ③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行 ①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处臵未及时上报，每漏报1次扣0.5分 ①缺“危重患者管理制度 ②危重患者抢救未进行全科讨论 ③科室对危重患者难以处臵时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分 0.5 0.5 1 ①缺“新技术新业务准入管理制度” 1 ②缺“新开展有创操作报批制度” ③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护和尊重患者的权益 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 ②未落实告知程序，每例次扣0.5分 0.5 11
项目 分值 基本要求 考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员 2.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序 3.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等） 医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜 4.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报 5.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位 3 扣分得标准 分 ①入院诊断与出院诊断不符，每例次1 扣0.5分 ②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分 1 ③确定诊断者为非主治医师及以下人1 员，每例次扣0.5分 缺陷内容 ①诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分 ②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背1次扣0.5分 ③诊疗方案中缺避免并发症的内容 ④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容 ⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录 ①医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关 ②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性 ③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整 ①抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持 ②药物过敏无记载 ③对药物不良反应和安全评估无处臵意见 ④发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录 ⑤同类药物重复应用 ⑥应用与本病诊治无关的药物 ⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 0.5 0.5 1 1 1 5 6 （四） 病 种 质 量 控 制 6 30分 8 6.疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好2 转率、治愈率、病死率）。有与院外先进水平比较的诊治项目 ①缺科室处理急危重症患者应急预案 ②科室中对处理急危重症患者应急预案不熟悉 ③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 ④缺抢救设备操作规程 ⑤科室人员不能熟练操作相关抢救设备 ⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理 ⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 ①缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率） ②无与院外先进水平比较的诊治项目 1 1.5 1 0.5 1 2 1 1 1 12
项目 分值 基本要求 1.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面缺陷内容 ①查房次数不足 ②查房准备工作不充分 ③查房形式不规范 ④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范 ⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力 扣分得标准 分 1.5 1 1 1.5 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 8 ⑤查房内容未能结合本学科当前进展 1 前随意谈论其病情，以保护医密 导作用 2.首诊负责制度：落实“首诊医按“科室流程规范”要求接诊并（五） 医 疗 核 心 制 度 30分 4 3.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中 7 做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 ①未执行“首诊医师负责制” 患者现象 ③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师 ⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室 ①死亡病例未讨论 ②讨论时间超过规定期限 ③病历中缺讨论记录 师负责制”及“专病专治”原则，②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者，如患者病情属他科疾患，次扣1分 4.疑难危重病例会诊讨论制度：①未进行科内会诊或科间会诊或邀请由科主任或副主任医师以上人6 员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成 5.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告5 知值班人员去向，科室要建立医危重患者要书面及床头双交接班 院外专家会诊 ②会诊、讨论不及时 ③病历中缺会诊讨论记录 ④会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分 ①危重患者未进行书面及床头双交接班 ②未坚守工作岗位，出现脱岗 ④交接班本存在漏交或漏接情况 师交接班记录本，每班有记录，③有事外出未告知值班人员去向 13
XX医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4.1.1.1 - 图文
