慢性完全性闭塞病变经皮冠状动脉介入指导原则 ------全球
专家共识解读
田新利1
【期刊名称】《中国循证心血管医学杂志》 【年(卷),期】2024(011)010 【总页数】5 · 专家述评 ·
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2024年7月29日，在Circulation杂志上发表了冠状动脉（冠脉）慢性完全闭塞病变（CTO）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指导原则的全球专家共识文件，这个共识文件最初是在2024年召开的三个CTO-PCI会议（CTO Summit、Multi-Level CTO、Euro-CTO）期间构想出来的，文件初稿由北美、欧洲和日本的CTO-PCI专家撰写，最终全球56个国家的113位CTO-PCI专家参与撰写，其中来自50个国家的101位专家进行了评论，并撰写完成最终的共识文件。共识指出7条主要原则，是目前被广泛接受的CTO-PCI最佳临床实践原则，包括：
①改善缺血症状是CTO-PCI的主要指征。
②双侧冠脉造影和深入、系统地复习血管造影图像（如可能，还需复习冠脉CT血管造影结果），对于计划及安全实施CTO-PCI非常关键。 ③应用微导管对于优化导丝操作和交换非常必要。
④前向导丝升级技术、前向内膜下再进入技术、逆向导丝升级技术、逆向内膜下再进入技术是互补、必需的导丝通过策略，前向导丝升级技术是最常用的初
始策略，逆向技术和前向内膜下再进入技术通常用于比较复杂的CTO。 ⑤如果初始选择的导丝通过策略失败，高效换用另一种替代导丝通过技术可提高PCI的最终成功率、缩短手术操作时间、减少辐射及对比剂的应用。 ⑥拥有专长于CTO-PCI的专家、达到一定的手术量及具备专用的相关设备，将提高导丝通过成功率，有利于预防和管理穿孔等并发症。
⑦做好病变准备（预处理）和支架技术，通常需要进行冠脉腔内影像，以确保支架扩张到最佳程度，将短期和长期不良事件的发生风险降至最低。
共识指出，全球有经验的CTO-PCI者和医学中心广泛采用以上7条原则，这些术者和医学中心的CTO-PCI成功率均较高，并发症发生率控制在可接受范围。在经验相对不足的医学中心，CTO-PCI的结局不那么理想，说明需要推广这7条指导原则，同时也需要通过不断研究、教育和培训，发展更多简单、安全的CTO导丝通过技术和血运重建策略。
1 改善缺血症状是CTO-PCI的主要指征
两项发表的随机、对照临床试验[1,2]和一些观察性研究[3]显示成功的CTO-PCI可改善症状。EuroCTO多中心临床试验入选了396例患者，随机分配至CTO-PCI组和优化药物治疗组，随访12个月，CTO-PCI组在缓解心绞痛和生活质量方面（西雅图量表[1]）均优于药物组（变化差异子量表：5.23，6.62；95%CI：1.75～8.71，1.78～11.46；P=0.003，0.007）。IMPACTOR-CTO 单中心临床试验入选了94例右冠状动脉CTO患者，随机分为CTO-PCI组和药物治疗组，12个月时，在缺血症状改善、6 min步行距离和生活质量方面，CTOPCI组均优于药物治疗组，这种症状改善在多项观察性研究和Meta分析中都得到验证[4-6]。临床试验解读时应该考虑到选择偏差，因为大多数有症状
的患者未被入选，并且两组间交叉，例如在第3个随机临床试验DECISION CTO[7]中没有看到症状的获益，原因是该临床试验入选的患者症状轻微，且两组间高度交叉，使得终点为阴性。另外，还没有sham组作为对照的临床试验，目前正在进行的sham组作为对照的临床试验是SHINE-CTO研究。
CTO-PCI能否改善其他心血管终点，如左室射血分数、高危心律失常和死亡率，目前还不明确，相关研究ISCHEMIA-CTO临床试验和NOBLE-CTO研究正在进行中。
2011年ACC/AHA PCI指南中，CTO-PCI的推荐是ⅡA/B：“推荐对有临床适应证、解剖适合的患者，由有经验的专家进行CTO-PCI”[8]。 2024ESC/EACS心肌血运重建指南中CTOPCI的推荐是ⅡA/B：“在药物治疗后仍有顽固心绞痛或证明有大面积心肌缺血与阻塞血管相关的证据时应该行CTOs开通”[9]。总之，CTO-PCI可改善尽管经过药物优化治疗后仍有心肌缺血症状（心绞痛、劳力性呼吸困难和乏力），这是CTO-PCI的唯一获益，已在随机对照试验中得到证实，改善症状是CTO-PCI的主要适应证，强烈建议医生在术前与患者进行风险/获益谈话，给患者提供切合实际的期望。
2 双侧冠脉造影以及深入、系统复习血管造影图像
最简单、也是最重要的提高CTO-PCI成功率和降低并发症的方法是要做高质量、双侧、同时的冠脉造影。使用2个导管和压力监测系统会增加一些时间和花费，双侧冠脉造影显影更清楚，能更好地看清CTO解剖，在评估病变复杂性和成功性方面很重要。另外，在开通中和围术期并发症管理方面，如穿孔，双侧冠脉造影可提高操作的安全性和了解指引导丝的位置。在一些侧支循环来自同侧血管的病例，如CTO是位于左优势冠脉，可以采用一个指引导管进行CTO-
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