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学校食堂、食杂店（超市）基本情况
管理人员姓名 联系电话 发证日期 证照名称 从业人员数 加工间面积 食堂 早： 每日供应 餐分数 中： 晚： 经营方式 评定分级 监控探头数 结束日期 取得健康证 人数 餐厅面积 自营（ ）承包（ ）委托专业机构经营（ ） A级（ ） B级（ ） C级（ ） 管理人员姓名 联系电话 发证日期 证照名称 食杂店 超市 从业人员数 面积 经营方式 结束日期 取得健康证 人数 地点 自营（ ）承包（ ）委托专业机构经营（ ） -可编辑-
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饮用水卫生基本情况
一、 基本情况
饮用水管理负责人： 联系电话： 是否取得健康证明：是□ 否□ 二、 供水方式
1、集中式供水：市政□ 乡镇□ 自建□
2、二次供水□ 3、分质供水□ 4、分散式供水□ 5、其他□
自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□ 无□ 自建集中式供水：
⑴水源类型：井水□ 河水□ 水库水□ 泉水□ ⑵水源防护措施：井房□ 围墙/栏□ 水池□ ⑶饮水消毒：①消毒方式: 氯化消毒□ 二氧化氯
消毒□ 紫外线消毒□ 臭氧消毒□
②投药方式：机械投加□ 人工投加□ 消毒频次：
三、 水质监测
本年度是否开展水质监测： 是□ 否□ 频次： 水质监测结果：
四、供应学生饮用水
1、开水□ 2、桶装水□ 3、自带水□ 4、直饮水□ 5、其他
直饮水、桶装水生产企业：
直饮水、桶装水生产企业生产许可证：有□ 无□
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饮水机消毒频次：夏季： 春秋冬季： 直饮水滤芯更换频次： 五、 饮用水事件
本年度是否发生饮用水污染事件： 是□ 否□
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第二部分
健康教育工作方面
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组长：
副组长：
组员：
学校健康教育工作领导小组
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