医院评审任务分解与支撑材料（第五稿-定稿） - 图文

5.3.8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5.3.8.1 【C】 1.保障常用仪器、设 有保障常用仪器、设1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的备和抢救物品使用的备和抢救物品使用制度与流程。 制度与流程；相关记的制度与流程。 2.护理人员知晓使用制度与操作规程的主录；2.实地查看。 护理部、设备科负总要内容。 责 【B】符合“C”，并 1.实地查看、操作； 1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练2.意外情况的处理预使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心案；现场提问。 电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 【A】符合“B”，并 督导改进记录。 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 5.3.9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5.3.9.1 【C】 1.健康教育资料（健 为患者提供心理与1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院康处方、专业指导材健康指导服务和出指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。 料等）；2.现场提问； 院指导。 2.护理人员知晓主要内容。 3.现场访谈。 护理部负总责 3.通过多种方式将上述内容提供给患者。 【B】符合“C”，并 1.健康教育资料（修 1.对指导内容及时更新。 订标示）；2.现场访2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容谈；3.质量与安全活和方式。 动记录。 3.对指导效果进行分析评价，有记录。 【A】符合“B”，并 督导改进记录。 指导效果良好。 5.3.10有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节） 5.3.11按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 5.3.11.1 【C】 1. 有护理文件书写 按照《病历书写基本1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 标准及质量考核标规范》书写护理文2.护理记录按照有关规定由相关护理人员准。2.护理记录；3.件，定期质量评价。审核签字。 提问。 护理部负总责 3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》。 【B】符合“C”，并 监管记录。 主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【A】符合“B”，并 督导改进记录。 对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。 5.3.12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 5.3.12.1 【C】 定期进行护理查1.有定期护理查房、病例讨论制度。 房、护理病例讨论。2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作

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1.护理查房、病例讨论制度；2.护理会诊制度。

对疑难护理问题组织护理会诊。 护理部负总责 制度。 【B】符合“C”，并 1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 2.明确护理会诊人员的资质要求。 【A】符合“B”，并 落实有成效，促进护理工作持续改进。 评审要点 1. 护理查房、病例讨论及护理会诊记录；2.见“护理会诊制度”。 督导改进记录 四、护理安全管理 评审标准 支撑材料 自评等级 5.4.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 5.4.1.1 【C】 1.护理质量与安全管理有护理质量1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质组织架构图，职责；2. 年与安全管理量管理组织，人员构成合理、职责明确。 度护理质量工作计划 组织，职责明2.有年度护理质量工作计划。 确，有监管措【B】符合“C”，并 1.会议记录；2.病历资施。 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 料，监管记录等；3.见C护理部负总2.护理质量工作计划落实到位。 级1，监管记录。 责 3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 【A】符合“B”，并 督导改进记录。 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 5.4.2.1 【C】 1.护理安全（不良）事件有主动报告1实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制报告制度及激励机制（措护理不良事度，有护理人员主动报告的激励机制。 施）； 2.培训记录；3. 见件制度与激2.有护理人员主动报告护理安全（不良）事报告记录，现场查看。 励措施。 件的教育和培训。 护理部负总3. 有多种途径便于护理人员报告医疗安全责 （不良）事件。 【B】符合“C”，并 1.网络支持； 1.有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）2.见“培训记录”；现场事件统一报告网络，统一管理。 提问。 2.护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。 【A】 符合“B”，并 督导改进记录 提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。 5.4.3有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。 5.4.3.1 【C】 1..护理安全（不良）事有针对护理1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。 件成因分析（体现管理工安全（不良）2.定期对护理人员进行安全警示教育。 具）和讨论记录；2.护理事件案例成安全警示教育记录。 因分析及讨【B】符合“C”，并 工作制度或工作流程修论记录。 应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，订标识（体现利用成因分护理部负总修订护理工作制度或完善工作流程并落实培析结果）；培训记录。 12

责 训。 【A】符合“B”，并 1.监管记录； 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.督导改进记录。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 5.4.4.1按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 【C】 1.临床护理技术操作常1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与见并发症的预防与处理处理规范。 规范。 2.有护理技术操作培训计划并落实到位。 2.培训方案、记录； 3.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各3.见1；实地查看。 5.4.5.1 种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措执行临床护施及处理流程。 理技术操作【B】符合“C”，并 1.手册； 常见并发症1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防2. 临床常见护理技术操的预防及处与处理规范” 相关要求的手册发至对应岗位作考核记录。 理指南。 的人员。 护理部负总2.主管部门定期进行临床常见护理技术操作责 考核。 【A】符合“B”，并 督导改进记录。 对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。 5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 5.4.6.1 【C】 1. 重点环节应急管理制有重点环节1.有重点环节应急管理制度。 度； 应急管理制2.对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、2.应急预案(有流程)； 度，有紧急意标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预3.考核、提问。 外情况的应案。 急预案及演3.相关岗位护理人员均知晓。 练。 【B】符合“C”，并 1.培训、演练记录； 护理部负总1.应急预案有培训或演练。 2.见防护制度，实地查责 2.护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患看。 者实施治疗及护理时防护措施到位。 【A】符合“B”，并 督导改进记录。 重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。 五、特殊护理单元质量管理与监测

评审标准 自评等级 5.5.1 按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。 5.5.1.1.1 手术室建筑布局合理，分区明

评审要点 支撑材料 【C】 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 13

1. 2.部颁《医院手 术部（室）管理规范》，实地查看；

确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 手术室负总责 护理部监管 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 3.现场查看，提问。 【B】符合“C”，并 监管记录。 主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【A】符合“B”，并 督导改进记录。 持续改进有效。 5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。 5.5.1.2.1 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 手术室负总责 护理部监管 【C】 1.手术室管理制 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操度、工作制度、岗作常规。 位职责、操作常规；2.有手术室各级各类人员的相关培训。 2.培训记录； 3.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助3.5.手术室护理人工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手员一览表； 术间之比不低于3∶1。 4. 手术室各级人4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 员的资质及岗位技5.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤术能力要求； 20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技6.提问； 术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 7. 培训方案和培6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职养计划。 责。 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。 【B】符合“C”，并 1.三年护理人员一 1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经览表； 历2年以内护士数占总数≤10%。 2.能级培训记录；2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训3.科室培训效果追能体现内容与资质要求相符合。 踪和评价机制。 3.有培训效果的追踪和评价机制。 【A】符合“B”，并 1.护士长任职资 1.手术室护士长具备副主任护师及以上专业技格； 术职务任职资格。 2.省级批准文件；2.有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理3.督导改进记录。 人员培训基地。 3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.3.1 【C】 1. 手术患者交接 手术室执行《手1.有手术患者交接制度并执行。 制度及交接登记； 术安全核查》制2.执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、2. 手术安全核查度，有患者交护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关表；3. 手术中安全接、安全核查、信息核查制度及相关落实情况记录。 用药制度、麻醉及安全用药、手术3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高精神药品、高危药物品清点、标本危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 品等特殊药品管理管理等安全制4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、制度，实施记录； 度，遵医嘱正确登记、送检等流程，有实施记录。 4.标本管理制度和用药，有突发事5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药流程及实施记录；

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件的应急预案。 手术室负总责 护理部监管，医务科协助 （包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记录。 7.有突发事件的应急预案、有演练记录。 8.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。（护理部、医务科） 2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。（护理部、医务科） 3.主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。（护理部、医务科） 【A】符合“B”，并 1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。（护理部、医务科） 2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。（护理部、医务科） 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。 5.5.1.4.1 【C】 根据《医院感染1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控管理办法》、《医制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，院手术部（室）有记录。 管理规范（试2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有行）》、《医务记录。 人员手卫生规3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、范》、《医疗废灭菌及存放规定。 物管理条例》等4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识要求，建立手术及有效日期，使用者知其含义。 室感染预防与控5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。制管理制度及质连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间量控制标准，并及时进行清洁、消毒处理。 有培训、考核及6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 监督。 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防手术室负总责 护用品。 院感办、护理部8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主监管 要内容与履职要求。 9.医务人员手卫生执行率100%。对感染控制制度 的执行有监管，记录存在问题与缺陷。 【B】符合“C”，并 1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。 2.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 3.定期对消毒及感控工作开展监测评价。 5.见病历资料； 6.手术物品清点制度；清点记录； 7.应急预案，演练记录； 8.提问、查看。 1.见C级7；培训记录； 2.保证医护相互监督的相关制度落实的措施； 3.监管记录。 1.督导改进记录； 2.病历资料-手术安全核查表。 1.手术室感染预防与控制管理制度及标准；培训记录 2。监测记录； 3,4，5见1；现场查看。 6. 医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度 7.医务人员职业卫生安全防护制度；现场查看； 8.现场提问； 9.监管记录（科室自查）。 1.交接记录，现场查看； 2.现场查看 3.监管记录 15