例、床位使用率，合理配臵人力资源。 人事科负总责 护理部协助 5.2.3.2 对护理人力资源实行弹性调配。 护理部负总责 （1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。 （2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。 （3）ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3∶1。 （4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 【B】符合“C”，并 1.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。 2.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。 3.基于护理工作量配臵护理人员。 【A】符合“B”，并 能够依据专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。 【C】 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 【B】符合“C”，并 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。 【A】符合“B”，并 护理人员由护理部门统一调配，效果良好。 医院聘任制度，护理人员聘任资料。 1.相关数据资料；2.相关数据资料；3.见护理人力资源配臵原则。 督导改进记录 1. 2.弹性护理人员调配方案，调配记录。 见C级及相关科室规定和记录。 调配后效果评价记录。 5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。 5.2.4.1 【C】 1.护理人员绩效考 建立基于护理工作1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、核方案；2.征求意量、质量、患者满护理难度及技术要求绩效考核方案。 见记录。 意度、护理难度及2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员技术要求的绩效考意见。 核办法与评优、晋【B】符合“C”，并 1.院内文件、院内 升、薪酬挂钩。 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护网；培训记录；访人事科、绩效办负理人员查询，知晓率≥80%。 谈；2.见绩效考核总责，护理部协助 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 方案，实例。 【A】符合“B”，并 见绩效考核方案； 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多绩效考核记录； 得，调动护理人员积极性。
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5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。 5.2.5.1 有护理人员在职继续教育培训和考评。 人事科 、护理部负总责 【C】 1.有护理人员在职继续教育培训与考评制度。 2.有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。（财务科、护理部） 【B】符合“C”，并 1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。 2.常规培训经费列入年度预算。财务科 【A】符合“B”，并 制度完善、内容详实，效果明显。 【C】 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。 2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。 【B】符合“C”，并 1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 2.有培训效果的追踪和评价机制。 1. 护理人员在职 继续教育培训与考评制度； 2. 护理人员在职继续教育方案； 3.财务科报表，实地查看。 1.培训记录；考评 记录；及绩效考核记录。 2.年度预算报告。 效果评价记录 5.2.5.2 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。 护理部负总责 【A】符合“B”，并 1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 1.培训方案（培养 计划），培训记录，专科护理人员名单，相关资质证明。 2.相关师资资料、设备设施。 3. 《专科护理领域护士培训大纲》，见1 1.见C级1，实例 （ICU、手术室、急诊、肿瘤、糖尿病）； 2.培训效果的追踪和评价机制；专科护士培训效果的追踪和评价记录。 三、临床护理质量管理与改进
评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 5.3.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 5.3.1.1 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 【C】 1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 2.护理人员掌握分级护理的内容。 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 1.《综合医院分级护 理指导原则》;分级护理制度；2.现场提问； 3.实地查看、病历资料。 7
护理部负总责 【B】符合“C”，并 1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2.主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【A】符合“B”，并 对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 1.科室质量与安全管理记录；护理质量评价标准； 2. 监管记录。 督导改进记录；（护 理质量追溯机制）。 5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。 5.3.2.1 1.优质护理服务规 优质护理服务落实【C】 划、目标及实施方案；到位。 1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方2.优质护理服务人（★） 案。 员、设备后勤保障服护理部负总责 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和务制度；见护理人员 措施及考评激励机制。 绩效考核制度；星级3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理护士考评资料；3.见人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。 1；培训记录，现场提问。 1.各病房优质护理服 【B】符合“C”，并 务实施方案； 1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护2.工休座谈会记录及理服务目标和落实措施。 医护人员征求意见记2.定期听取患者及医护人员等多方意见和录（体现整改措施）；建议，持续改进优质护理服务。 3.见考评制度；绩效3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，考核方案及考评记并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 录、绩效考核记录；4.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 4.提供相关科室名单及数据。 1.效果分析、相关科 【A】符合“B”，并 1.优质护理服务措施落实有效，效果明显，室名单及数据； 2.满意度调查。 优质护理服务病房覆盖率100%。 2.患者与医护人员满意度高。 5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。 5.3.3.1 【C】 1.整体护理工作实施 实施“以病人为中1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模方案；2.个案病历护心”的整体护理，为式，制定实施方案，体现护理人员工作中的理资料；现场提问、患者提供适宜的护责任制。 查看。 理服务。（★） 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患护理部负总责 者生理、心理、社会、文化等因素。 8
【B】符合“C”，并 1.见C级2；2.科室质 1.依据患者的个性化护理需求制定护理计量与安全活动记录；划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者3.监管记录。 实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【A】符合“B”，并 督导改进记录。 对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。 5.3.4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 5.3.4.1 【C】 1. 2.培训记录（考核 护理人员具备危重1.护理人员具备的技术能力包括：危重患者记录）；3.见危重患患者护理的相关知护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、者护理记录单；4.见识与操作技能 。 患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。 1.2。 护理部负总责 2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。 【B】符合“C”，并 1.排班表；实地检查 1.由具备上述技术能力的护理人员对危重询问；病历资料；2. 患者实施护理。 护理人员培训、训练2.主管部门有护理人员培训、训练的考核评考核评价机制。 价机制。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。 5.3.4.2 【C】 1.危重患者护理常规 有危重患者护理常1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流及技术规范，工作流规及技术规范、工作程及应急预案。 程及应急预案。 流程及应急预案，对2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措2. 危重患者风险评危重患者有风险评施。 估、安全护理制度。 估和安全防范措施。 3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的3.现场提问，知晓率。 护理部负总责 内容。 【B】符合“C”，并 1.病历资料；2.科室 1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评质控活动记录（体现估和安全防范措施。 质量指标）；实地查2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标看；3.监管记录。 并实施监测。 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 9
【A】符合“B”，并 应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。 5.3.5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5.3.5.1 【C】 有围手术期的护理1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处常规和处臵流程，并臵流程。 有效执行。 2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教护理部负总责 育工作，与记录。 【B】符合“C”，并 1.执行围手术期护理常规、评估制度与处臵流程，有记录。 2.主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 【A】符合“B”，并 落实围手术期护理工作，效果良好。 督导改进记录（指标管理与改进） 1围手术期护理常规、 评估制度与处臵流程2.手术前后宣教记录；实地查看。 1.病历资料，现场查看；2.监管记录。 督导改进记录。 5.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 5.3.6.1 【C】 1.见医嘱管理制度与 执行查对制度，能遵1.有医嘱核对与处理流程。 流程；2. 查对制度，照医嘱正确提供治2.有查对制度并提供符合相关操作规范的核对记录；3. 观察、疗、给药等护理服护理服务，有记录。 了解和处臵患者用药务，及时观察、了解3.有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应与治疗反应的制度与患者用药及治疗反的制度与流程。 流程。4.现场提问。 应。 4.护理人员知晓并掌握上述制度与流程的护理部负总责 内容。 【B】符合“C”，并 监管记录 主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【A】符合“B”，并 监督评价机制；督导 有监督与评价机制。有分析、改进措施，相改进记录。 关记录完整。 5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5.3.7.1 【C】 1.输血核对记录2.输 遵照医嘱为患者提1.在输血前严格执行双人查对签名制度，血记录；3.输血反应供符合规范的输血确保准确无误。 处理预案、报告、处治疗服务。 2.按照输血技术操作规范进行操作，观察理制度与流程。 护理部负总责 记录输血过程。 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 【B】符合“C”，并 临床输血过程的质量 有临床输血过程的质量管理监控及效果评管理监控及效果评价价的制度与流程。（护理部、输血科、医务的制度与流程。 科） 【A】符合“B”，并 输血质量管理监控及 对输血质量管理监控及效果评价，有持续改效果评价记录 进。
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医院评审任务分解与支撑材料（第五稿-定稿） - 图文
