医院评审任务分解与支撑材料（第五稿-定稿） - 图文

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 【C】 1.医院护理组织架构图； 有在院长（或1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管护理管理目标(见护理年副院长）领导理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目度工作计划)；会议记录；下的护理组标管理。 2. 各层次护理管理岗位织管理体2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人人员一览表及职责 系，对护理工员，岗位职责明确。（人事科，护理部） 作实施目标【B】符合“C”，并 护理管理人员考核方案 管理。 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理（包含岗位职责落实和护理部负总者有考核。（人事科，护理部） 管理目标实现情况）；考责 核记录 【A】符合“B”，并 护理（季度、半年、年度） 护理管理体系有效运行。 工作总结（院科两级） 5.1.1.2 医院有护理工作中长期 规划、年度计划和年度总结。 护理部负总【A】符合“B”，并 规划及计划落实情况的 责 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改分析报告（可于年度总结进护理工作。 中体现） 5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 【C】 护理垂直管理体系工作 执行三级（医有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实方案（架构图） 院-科室-病行三级（医院-科室-病区）护理管理。 区）护理管理【B】符合“C”，并 见C级；见院、科、病区 组织体系。护三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完各种工作记录。 理部负总责 善，有效运行。 【A】符合“B”，并 护理工作多科室多部门 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协联席会议制度及会议记调机制。 录 5.1.2.2 【C】 1.相关制度 按照《护士条1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，2.护理人员职业资格准例》的规定，实施护理管理工作。 入制度；护士执业证书实施护理管2.依法执行护理人员准入管理。 （或复印件） 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 1.护理发展五年规划；护理工作年计划；医院发展总体规划； 2.现场访谈、提问 落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。 1

理工作。 【B】符合“C”，并 监管记录 护理部负总主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况责 的监督检查 【A】符合“B”，并 督导改进记录 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 5.1.3.1 【C】 1.护理人员分层级管理 实施护理人1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理制度；护理岗位职责 员分级管岗位职责。 2.现场查看；现场提问 理，落实岗位2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3. 护理人员分级管理档责任制，明确3.有统一管理的护理人员分级管理档案。 案 临床护理内【B】符合“C”，并 1.护理工作规范；监管记 涵及工作规1.护理工作规范并有效执行。 录 范。 2.科室质量与安全活动2.科室能定期自查、分析、整改。 护理部负总3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的记录 责 3.监管记录 结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并 分级管理落实情况分析 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成改进记录（可并入督导改效。 进记录） 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 5.1.4.1 【C】 1.全院护理管理目标；各 实行护理目1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实项护理标准； 标管理责任施。 2.现场查看，提问 制、岗位职责2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 明确。 1.科室护理管理目标实 【B】符合“C”，并 护理部负总1.科护士长负责落实本科护理管理目标并按施方案；护理工作记录； 责 2.监管记录 标准实施护理管理。 2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 【A】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 护理部负总责 【C】 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 3.相关护理人员掌握上述内容并执行。 【B】符合“C”，并 1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 督导改进记录 1.护理常规和操作规范不同版次； 2.各项核心制度；制度与职责培训考核记录； 3.现场提问，查看 1.科室质量与安全活动记录； 2.监管记录 2

5.1.4.3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。护理部负总责 5.1.4.4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 护理部负总责 5.1.4.5 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 人事科、护理部负总责 【A】符合“B”，并 按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。 【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 【B】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【A】符合“B”，并 1.专科护理落实好。 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 【C】 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。 【B】符合“C”，并 1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护理人员知晓修订后的相关制度。 【A】符合“B”，并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 【C】 1.有护理管理制度培训计划并落实。 2.护理人员掌握相关护理管理制度。 【B】符合“C”，并 主管部门对培训落实情况有检查和督促。 【A】符合“B”，并 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。 《临床护理实践指南》； 护理常规、操作规程核心制度修订版次。督导改进记录 1. 专科护理常规； 2.现场提问、查看；培训记录。 专科护理常规修订版次 1现场查看，护理记录，监管记录； 2.新项目、新技术的专科护理常规 1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序； 2. 试行—修改—批准—培训—执行相关记录，修订标识。 现场查看，提问 修订后制度的追踪与评价（督导改进记录） 1.护理管理制度培训计划；培训记录 2.现场提问 监管记录 培训效果追踪与评价（督导改进记录） 二、护理人力资源管理 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设臵、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 5.2.1.1 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标【C】 1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 1.护理人员管理规 定，岗位职责，工作标准；2.提问。 3

准，有考评和监督。 护理部负总责 【B】符合“C”，并 1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 2.主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（护理部、绩效办） 【A】符合“B”，并 对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 5.2.1.2. 【C】 对各级护理人员资1.有各级护理人员资质审核规定与程序，质进行严格审核。 并执行。 护理部负总责 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要 求。 【B】符合“C”，并 1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2主管部门监管并执行。 1.各护理岗位工作人员一览表；2.绩效考核方案，考核记录。 督导改进记录 1. 护理人员资质 审核规定与程序，资质审核表（记录）；2.现场提问。 1.见资质审核表； 2.监管记录 【A】符合“B”，并 护理人员资质审核对护理人员资质审核管理中存在的问题与总结分析记录（督缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。 导改进记录） 5.2.1.3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。 人事科负总责 护理部协助 【C】 1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有相关职能部门及用人科室共同管理的用人机制(人事科、护理部) 2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 1.聘用护理人员管 理规定；2. 聘用护理人员薪酬方案； 3. 提问。 1.考聘方案、聘用 合同、考核记录等；2. 聘用护理人员一览表。 【A】符合“B”，并 满意度调查，现场聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。 访谈。 5.2.1.4 有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。 人事科负总责 护理部协助 【C】 1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2.护理人员每年离职率≤10%。 【B】符合“C”，并 落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。（人事科、财务科） 【A】符合“B”，并 1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2.护理人员每年离职率≤5%。（护理部） 1.护理人员薪酬及福利待遇、社会保险制度；2.护理人员离职记录。 工资单 1.满意度调查；2.见护理人员离职记录。 4

5.2.1.5 护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。 院感办、预防保健科负总责，护理部协助 【C】 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 【B】符合“C”，并 保障上述制度和规定得到落实。 【A】符合“B”，并 对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。 5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1 【C】 1.护理人力资源配 有护理单元护理人1.按照医院的规模合理配臵护理人员。 臵原则，护理人员员人力配臵的依据2.护理人员分管患者护理级别符合护理人一览表；2.护理人和原则。 员能级水平。 员分层次管理制护理部负总责 3.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现度，能级考核记录护理人员能力与病人危重程度相符的原及能级确认；3.科则。 室护理人员一览表、排班表，床位数，病历资料，现场查看。 【B】符合“C”，并 同C级 每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【A】符合“B”，并 督导改进记录 能够依据护理人员能力、专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。 5.2.2.2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 护理部负总责 【C】 1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 1.护理人力资源紧 急调配规定及方案，调配记录（院科两级）；2.护理人力资源调配流程（流程图），提问。 1.护理储备库人员 名单，相关资料，调配记录；2.培训考核记录 演练记录（院科两 级） 护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务规定 相应岗位防护措施，防护物品、防护费发放记录。相关人员健康体检记录。 督导改进记录 【B】符合“C”，并 1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。 【A】符合“B”，并 有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 5.2.3.1 【C】 1.提供相关数据； 根据收住患者特1.护理人员人力资源配备与医院的功能、2.护理岗位说明书点、护理等级比任务及规模一致。 （对应实例）；3.

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