年 月 日 时 分 首次病程记录
患者杨跃贤，女，61岁，干部，住院号；于 年 月 日 时 分因\反复腰痛、镜下血尿1年\门诊入院。 病史要点：
1.中年女性，病程长。
2.因\反复腰痛、镜下血尿1年\入院，1年前患者无明显诱因感明显腰痛，无明显肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛、浮肿、头昏、头疼、畏寒、发热，就诊于安顺302医院，查尿常规提示\镜下血尿\，考虑\泌尿道感染\，给予抗炎治疗，治疗后腰痛缓解，但镜下血尿无缓解，查24小时尿蛋白定量，24小时尿蛋白为2.02克，查肾穿刺活检示\轻度系膜增生型IgA肾病\，未给予特殊治疗，4月前患者因\系膜增生型IgA肾病\就诊于我院予\减少尿蛋白、支持、对症治疗\后好转出院，2月前患者因劳累后出现上述症状再发,查尿常规提示\镜下血尿\，无明显肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛、浮肿、畏寒、发热等不适，今为进一步检查治疗以\肾病\收入本科。病后精神、饮食可，大便正常，体重无明显增减。
患者3月前住院后做心电图提示1.窦性心动过缓2.STv4v5v6轻度下移，心脏彩超示主动脉硬化，动态心电图示窦性心律、平均58次/分、频发房早及短阵房速、STⅡⅢavfv4v5v6下移0.1-0.2mv，明确诊断为\冠心病 病态窦房结综合征\，给予\欣康\扩冠治疗。
3.既住否认\糖尿病\病史，否认\肝炎、结核、伤寒\等传染病史，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不祥，系统回顾无特殊。原籍出生长大，无血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒不良嗜好。15岁初潮，每次行经3-5天，月经周期28-30天，48岁绝经。生育史无特殊，适龄结婚，子女及配偶体健。家族中无类似患者，无遗传性及家族性疾病患者。
重要体征：查体： T 36.4 ℃，P 72 次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg，一般情况可，神清，发育正常，营养中等，体位自主，步入病房，神清合作，对答切题。全身皮肤粘膜巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔圆形等大，对光反射灵敏。咽不红，扁桃体不大。颈软，颈静脉无曲张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，HR 72次/分，律齐，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛。肝、脾未扪及，肝颈征（-），肠鸣音无亢进，移浊（－）。双肾区无明显叩痛，双下肢不肿。神经系统检查:神清，语利，四肢肌力、肌张力正常,感觉、定向正常，Babinski征（－），Oppenheim征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。 辅助检查：暂缺。
诊断分析：初步诊断及鉴别诊断 1.系膜增生型IgA肾病
分析:老年女性,以尿泡末增多起病，24小时尿蛋白定量示大量蛋白尿，肾穿刺活检示\轻度系膜增生型IgA肾病\，可确诊。IgA肾病主要病变特点是弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生，故IgA肾病的病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎，与病理诊断符合。故该患者诊断明确。 鉴别诊断
（1）下尿路感染：可表现为尿频、尿急、尿痛、发热，反复发作。尿常规有脓细胞。但腰部叩痛不明显，且全身症状一般较轻。不支持。
（2）泌尿系结石：可表现为泌感症状，但以血尿多见，B超可明确，患者反复住院做B超末见异常，可排除。
2.冠心病 病态窦房结综合征
分析：患者3月前住院后做心电图提示1.窦性心动过缓2.STv4v5v6轻度下移，心脏
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彩超示主动脉硬化，动态心电图示窦性心律、平均58次/分、频发房早及短阵房速、STⅡⅢavfv4v5v6下移0.1-0.2mv，明确诊断为\冠心病 病态窦房结综合征\，故诊断此病。 诊疗计划
1.优质蛋白饮食，低盐低脂饮食。
2.完善胸片、B超、心电图、血常规、大便常规、尿常规等相关检查。 3.口服\洛丁新\减少尿蛋白，\金水宝\护肾。
4.\凯时\扩血管，\黄芪\改善循环，减少尿蛋白，\欣康\扩冠。
5.对症治疗。
出院记录
患者姓名： 性别：女 年龄： 岁 职业：退休 住院号：
入院日期： 年 月 日 时 分 出院日期： 年 月 日 时 分
诊疗经过：入院后查随机血糖6.8mmol/L，血常规：HGB 108g/L，PLT 86× 10/L，HCT 32.5％。尿常规：BLD（±），Pro（±），Leu2--5/HP，Ery0--2/HP。内生肌酐清除率：82.4ml/min。大便常规、B超正常。生化：Glo 24g/L。心电图：窦性心动过缓（HR53次/分），STST0.1-0.2mv。胸片：左侧第六后肋处高密度影，考虑骨岛可能。入院后予以减少尿蛋白、护肾、扩冠、抗凝、扩血管、对症治疗。
出院情况：经治疗后，患者未诉不适，请示孙建平副主任医师查看病人后示：患者病情好转，拟予出院。
出院诊断：1. 系膜增生型IgA肾病； 2.冠心病 病态窦房结综合征； 3.上呼吸道感染
出院医嘱：1.注意休息，注意饮食，优质低蛋白、低盐低脂饮食。
2.继续服用洛丁新10mg qd，欣康40mg qd，潘生丁50mg tid，金水宝0.99g tid，长期服用。
3.定期复查尿常规、肾功、心电图。 4.不适随诊。 治疗情况：临床治愈
患者杨跃贤，女，62岁。汉族、已婚、贵州籍、贵州安顺供电局，家住本单位宿舍。因“反复腰痛，尿泡沫增多半年”于2008年1月24日入院。 一：病史特点：
1.中年女性，病程长。
2.半年前患者无明显诱因感明腰痛，无明显肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛、浮肿、头昏、头疼、畏寒、发热，就诊于安顺302医院，考虑“泌尿道感染”，给予抗炎治疗，治疗后腰痛缓解，但尿泡沫增多无缓解，查24小时尿蛋白定量，24小时尿蛋白为2.02克，查肾穿刺活检示“轻度系膜增生型IgA肾病”，未给予特殊治疗，3月前发现血压升高，最高达160/100mmHg，口服洛丁新10mg QD治疗，血压控制在120/70mmHg左右，为进一步检查治疗以“IgA肾病”收入本科。病后精神、饮食可，大便正常，体重无明显增减。 3.无传染病史，无药物、食物过敏史，无手术外伤史。
4. 查体： T 37.4 C P 83 次/分 R 20次/分 BP 120/70mmHg一般情况可，神清，发育正常，营养中等，体位自主，步入病房，神清合作，对答切题。全身皮肤粘膜巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔圆形等大，对光反射灵敏。咽不红，扁桃体不大。颈
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软，颈静脉无曲张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，扣诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，HR 83/分，律齐，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛。肝、脾未扪及，肝颈征（-），肠鸣音无亢进，移浊（－）。双肾区明显叩痛，双下肢不肿。神经系统检查:神清，语利，四肢肌力、肌张力正常,巴氏征（－），克氏征（－），布氏征（－）。 5.辅查:肾穿刺活检示“轻度系膜增生型IgA肾病”，24小时尿蛋白为2.02克， 二:诊断及鉴别
诊断 1. 系膜增生型IgA肾病
依据:老年女性,以尿泡沫增多起病，24小时尿蛋白定量示大量蛋白尿，肾穿刺活检示“轻度系膜增生型IgA肾病”，可确诊。IgA肾病主要病变特点是弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生，故IgA肾病的病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎，与病理诊断符合。故该患者诊断明确。 2. 继发性高血压
依据：患者既往无高血压病史，出现肾损害后血压逐渐升高，血压最高达160/100mmHg，口服洛丁新10mg QD治疗，血压控制在120/70mmHg左右。 鉴别诊断 1. 下尿路感染
可表现为尿频、尿急、尿痛、发热，反复发作。尿常规有脓细胞。但腰部叩痛不明显，且全身症状一般较轻。不支持。 2.泌尿系结石：
可表现为泌感症状，但以血尿多见，B超可明确。 三.诊疗计划
1.优质蛋白饮食，完善各顶常规检查。
2.该患者自述近几日受凉后出现咽疼，鼻塞等上呼吸道感染的症状，故予青霉素抗炎治疗。 3.口服洛丁新降压，减少尿蛋白。
4.潘生丁抗凝，凯时扩血管，黄芪改善循环，减少尿蛋白 5.对症治疗。
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iga肾病 临床病历汇编
