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护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第十六节 水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理
一、概述
１.体液组成及分布
成年男性体液量约占体重的 ６０％，女性约占 ５０％，婴幼儿可高达 ７０％ ~８０％。 体液由细胞内液和细胞外液两部分组成。 男、女性细胞外液均约占体重的 ２０％，其中血浆量约占体重５％，组织间液量约占体重 １５％。 经典例题讲解 ２.体液平衡及调节
(１)水平衡:人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，人体每日摄入一定量的水，同时也排出相应量的水，达到每天出入水量的动态平衡。
正常成人每日摄人量(ｍｌ):饮水 １６００ ｍｌ，食物 ７００ ｍｌ，代谢氧化生水 ２００ ｍｌ，合计 ２５００ ｍｌ；正常成人每日排出量(ｍｌ):尿 １５００ ｍｌ，粪 ２００ ｍｌ，呼吸 ３００ ｍｌ，皮肤蒸发 ５００ ｍｌ，合计２５００ ｍｌ。 (２)电解质平衡:维持体液电解质平衡的主要电解质为 Ｎａ＋和 Ｋ＋。 (３)体液平衡的调节:体液容量及渗透压的稳定由神经－内分泌系统调节。 ３.酸碱平衡及调节
人体主要依靠体液中存在的缓冲对、肺和肾调节酸碱平衡。 缓冲系统以 ＨＣＯ３ － / Ｈ２ＣＯ
３最为重要，其比值保持于 ２０ ∶ １。 二、水和钠代谢紊乱 (一)病因分类及临床表现
１.等渗性缺水:是指水和钠成比例丧失，为最常见的缺水类型。 常见病因有: (１)消化液急性丧失，如大量呕吐和肠瘘、肠梗阻等。 (２)体液急性丧失，如急性腹膜炎、大面积烧伤早期等。
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２.低渗性缺水:系水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于 １３５ ｍｍｏｌ / Ｌ。 常见原因有:
(１)胃肠道消化液持续性丢失致钠盐丢失过多，如反复呕吐、腹泻或大创面慢性渗液。 (２)等渗性体液丢失病人只喝白开水，或静脉输入大量葡萄糖液，造成细胞外液稀释。 (３)长期使用排钠利尿剂。
３.高渗性缺水:指水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于 １５０ ｍｍｏｌ / Ｌ。 常见原因有:
(１)水分摄人不足，如长期禁食，吞咽困难，昏迷而未补充液体，或鼻饲高浓度肠内营养液。
(２)水分丧失过多，如大面积烧伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。
４.水中毒:总入水量超过排出量，水中毒较少见。 常见原因有: (１)肾衰竭排尿能力下降。 (２)机体摄水过多或静脉输液过多。 (３)各种原因引起 ＡＤＨ 分泌过多。 (二)临床表现
１.等渗性缺水:病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和少尿症状，但不口渴。 当短期内体液丧失达体重的 ５％时，可表现为心率加快、脉搏减弱、血压不稚定或降低、肢端湿冷等休克症状，常伴代谢性酸中毒。
２.低渗性缺水:病人口渴不明显，因缺钠出现疲乏、头晕、软弱无力，恶心呕吐、表情淡漠、腓肠肌痉挛性疼痛较明显；较早出现站立性昏倒、血压下降甚至休克。 早期尿量正常或略增多，但尿比重低，尿钠、氯含量下降；后期尿少，但尿比重仍低。 ３.高渗性缺水
(１)轻度:缺水量占体重的 ２％ ~ ４％。 除口渴外，无其他临床症状。
(２)中度:缺水量占体重的 ４％ ~ ６％。 除极度口渴外，常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高。
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(３)重度:缺水量大于体重的 ６％。 除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。 ４.水中毒
(１)急性水中毒起病急，以脑水肿最为突出，表现为头痛、呕吐、视力模糊、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝。
(２)慢性水中毒多被原发病的症状所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白等症状。 (三)辅助检查
１.实验室检查:红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，三种缺水均有不同程度增高；水 中毒时均降低。
２.血清电解质检查:低渗性缺水血清钠<１３５ ｍｍｏｌ / Ｌ，高渗性缺水血清钠>１５０ ｍｍｏｌ / Ｌ，水中毒血钠可降至 １２０ ｍｍｏｌ / Ｌ 以下。 ３.动脉血气分析可判别是否同时伴有酸(碱)中毒。 (四)处理原则
尽早去除病因，再作相应处理。
１.等渗性缺水:一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。
２.低渗性缺水:轻、中度缺钠病人，一般补充 ５％葡萄糖盐溶液；重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。
３.高渗性缺水:应鼓励病人饮水及经静脉补充 ５％葡萄糖溶液，必要时适量补钠。 ４.水中毒:轻者只需限制水摄入，严重者除严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水，以缓解 细胞肿胀和低渗状态，酌情使用渗透性利尿剂。 (五)护理问题
１.体液不足 与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压等导致的大量体液丢失有关。 ２.体液过多 与摄人量超过排出量相关。
３.有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关。
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(六)护理措施
１.维持充足的体液量。 (１)去除病因。
(２)实施液体疗法:补液时须严格遵循定量、定性和定时的原则。 ①定量:包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。
②定性:根据体液平衡失调的类型，选择补充液体的种类，如电解质、非电解质、胶体和碱性溶液。
③定时:单位时间内的补液量，取决于体液丧失的量、速度及各器官功能状态，应按先 快后慢的原则进行分配，即第一个 ８ 小时补充总量的 １ / ２，剩余 １ / ２ 总量在后 １６ 个小时内均匀输入。
(３)准确记录 ２４ 小时出入水量，及时调整补液方案。
(４)疗效观察:病人补液过程中，护士必须严密观察治疗效果和注意不良反应。 ２.纠正体液量过多:水中毒病人应严格控制水的摄人量，对重症水中毒者遵医嘱给予 高渗溶液(如 ３％ ~ ５％氯化钠溶液)和利尿剂，如呋塞米等；同时注意观察病情的动态变化和尿量。 遵医嘱做好透析护理。
３.维持皮肤和黏膜的完整性:加强病情观察，做好预防压疮的护理，指导病人养成良好 的卫生习惯，经常用漱口液清洁口腔；对有严重口腔黏膜炎症者，每 ２ 小时进行一次口腔护理，并遵医嘱给予药物治疗。 (七)健康教育
１.建立适当且安全的活动模式:护士应与病人及家属共同制定活动的时间、活动量及 活动方式，以免长期卧床致失用性肌萎缩。
２.高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含 盐饮料。
３.有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者应及早就诊和治疗。
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１ 对于一个术后禁食的成年病人(无其他体液平衡失调)，每日静脉输液总量至少为 Ａ.１５００ ｍｌ Ｂ.２５００ ｍｌ Ｃ.３５００ ｍｌ Ｄ.４０００ ｍｌ Ｅ.４５００ ｍｌ
２ 对高渗性缺水病人进行输液治疗时，应首先输入 Ａ.等渗盐水 Ｂ.５％葡萄糖溶液 Ｃ.平衡溶液 Ｄ.右旋糖酐溶液 Ｅ.林格液 三、钾代谢异常 (一)病因
１.低钾血症 血清钾<３.５ ｍｍｏｌ / Ｌ。 常见原因有: (１)摄入不足，如长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足。 (２)体液丧失增加，应用促使排钾的利尿剂等。
(３)Ｋ＋向细胞内转移，如大量输入高渗葡萄糖和胰岛素、代谢性碱中毒等。 ２.高钾血症 血清钾>５.５ ｍｍｏｌ / Ｌ。 常见原因有: (１)排钾障碍:多见于肾衰竭，是引起高血钾的常见原因。
(２)体内分布异常:缺氧、酸中毒，大量钾由细胞内释出，导致血清钾过高。 (３)摄人过多:静脉补钾过量、过快、过浓，以及大量输入保存期较久的库血等。 (二)临床表现 １.低钾血症
(１)肌无力:为最早的临床表现，一般先出现四肢肌软弱无力。 (２)消化道功能障碍:有恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等症。
(３)心脏功能异常:表现为心动过速、血压下降、心室颤动和心脏停搏。
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