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气管切开患者气道湿化的护理进展
【关键词】气管切开；气道湿化；护理进展
气管切开术是为保证患者呼吸道通畅而施行的手术，临床应用已有2000多年的历史。随着人们对疾病认识的不断深入和呼吸机在临床的广泛应用，气管切开术已由单纯解除上呼吸道梗阻的急救办法，逐步成为耳鼻喉科、内外科、急诊科和儿科等抢救各种危重患者的重要手段[1]。正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，气管切开后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，失去了正常气道温暖、湿润气体和阻止细菌入侵的功能，且直接与下呼吸道相通，只能从呼吸道本身吸收水分而导致30%~60%的呼吸道粘膜干燥[2]及抗病原微生物入侵的屏障功能降低，影响气体交换的量与质，痰液干涸不易咳出[3]，造成①粘液纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大减低；②引起呼吸道炎症，可使呼吸道粘膜糜烂、溃疡，导致细菌感染。有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[4]。因此，气道湿化是防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的一个重要措施。为使气道充分有效湿化，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动，从而降低肺部感染的发生率，因此常使用湿化方法对人工气道进行护理干预。气道湿化也存在一定的适应证，建立人工气道的患者，不论是自主呼吸，还是应用机械通气，均是湿化疗法的适应证，只有气道分泌物多且稀薄易于排除者，不主张采用气道湿化治疗[5]。近年来有关气道湿化方式、湿化液的选择和湿化液湿度及温度的控制等方面不断有新理论新方法出现，现将其综述如下：
1.相关概念
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1.1 气管切开术
系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术，是一种抢救危重患者的手术，主要应用于抢救喉阻塞的患者，因昏迷、神经系统病变、外伤等引起下呼吸道分泌物阻塞的患者[6]。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)，是临床医师均应掌握的抢救技能。
1.2 气道湿化
人工气道建立后，下呼吸道直接与外界相通，失去了呼吸道对气体的加湿、保温及过滤的作用，应用蒸汽、水浴、雾化或气道直接滴注等方式，使湿化液，如蒸馏水、冷开水或生理盐水等进入气道以防止痰液干涸，保持呼吸道通畅的方法[7]。
2.气道内痰液黏稠度的分度及痰痂形成原因分析 2.1痰液黏稠度
1994年原首都医学院姜超美等人制定了一套建立人工气道后患者痰液黏稠度的标准[8]，对指导临床治疗与护理工作起到了重要作用。 根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管内壁的附着情况作为主要判别标准, 将痰的黏稠度分为三度。
1. Ⅰ度(稀痰)：痰如米汤或白色泡沫样，容易咳出，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。
2 . Ⅱ度(中度粘痰) ：痰的外观较Ⅰ度黏稠，需用力咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。
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3 . Ⅲ度(重度粘痰) ：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，附于气管壁上，不易咳出，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。
2.2气管内痰痂形成的主要原因
气管内痰痂形成的原因有很多，综合起来主要概括为以下几类：下呼吸道直接与外界相通，呼吸道水分丢失过多，可达800ml/d[9] ，若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂；肺内化脓性感染，呼吸道黏稠液聚积阻塞；咳嗽及排痰障碍，有效吸痰不够；；；患者脱水，室温过高，湿度过低，加之反复吸痰，损伤气管粘膜，形成局部血痂；直接的呼吸道给氧，氧气直接冲击呼吸道粘膜也可导致呼吸道粘膜水分丢失增加，从而导致痰痂形成。。
3.气道湿化的重要性及前提
气道湿化是气管切开术后护理的重要环节，气道内绝对湿度低限在20mg/L，在长期机械通气时，可以接受的低限是30mg/L，目前国际标准为33mg/L，而临床常规流量设置不能达到这个标准[10]。因此，气道湿化十分重要。由于气管切开，上呼吸道对吸入气体的过滤和生理温化湿化作用消失，非特异性防御功能削弱，加上气道开放和机械通气，使呼吸道水分蒸发增加，粘膜干燥，分泌物黏稠，气管粘膜纤毛运动减弱或消失，痰液不易被咳出或吸出，严重时可能会形成痰栓或痰痂，堵塞气道，导致呼吸困难，口唇紫绀。实验证明，肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高。
气管切开患者应保证充足的液体入量，呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体液体入量不足，即使对呼吸道进行湿化，呼吸道的水分也会因进入到失水的组织而使机体仍然处于失水状态，特别是使用甘露醇的患者。因此机械通气
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时，每日液体入量应保持2500~3000ml[11]。同时保证吸人湿化的空气，环境湿度保持50%～70%。
4.湿化液的选择 4.1庆大霉素溶液
崔祥等[12]在《实用肺脏病学》一书中指出传统湿化液中的庆大霉素对气道粘膜刺激大，不仅引起支气管痉挛导致咳嗽，而且还会产生炎症反应，对气道纤毛产生毒性，增加损伤．导致气道粘膜出血，而且目前常规气管滴入庆大霉素剂量较小，不足以起到杀菌作用，甚至可引起细菌耐药．增加肺部感染的机会。杨敏等[13]通过电镜下观察家兔支气管粘膜发现庆大霉素对纤毛系统损伤较大，因此对庆大霉素气管内给药以预防呼吸道感染提出了质疑。由于庆大霉素对人体可产生耐药性和不良反应，现不被广泛应用。
4.2氯化钠溶液
生理盐水是最传统的基础湿化溶液，但其进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换[14]。作为等渗的生理盐水，国外已有许多研究证明对稀释和溶解痰液无效[15-17]。多数文献表明0.45%盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用[18,19]。0.45%盐水为低渗溶液，水分蒸发以后，留在气道内的水分渗透压符合生理需要．因而使痰液稀薄。保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易引起痰痂、痰栓。减少了肺部感染。同时痰液稀薄不需重复吸引。也降低了因吸痰而引起的气道粘膜损伤出血。从文献可以看出低渗盐水作为气道湿化液优于常规的生理盐水。
4.3碳酸氢钠溶液
陈超男[20]的研究结果认为选用1.25%碳酸氢钠溶液作为气道湿化液效果优于
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传统的生理盐水。碳酸氢钠溶液是碱性液具有皂化功能，局部形成弱碱性环境，可改变呼吸道pH值，使痰痂软化变稀薄，从而使其湿化效果明显。而徐梅英[21]通过临床研究认为，有干痂或血痂时用2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好。目前，碳酸氢钠溶液湿化效果优于传统的生理盐水已是共识，但对碳酸氢钠溶液浓度的选择还有争议。
4.4盐酸氨溴索(沐舒坦)、异丙托溴铵气雾剂(爱喘乐)
气道湿化传统方法常选用庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松加入生理盐水作为湿化液，而最近有学者研究认为沐舒坦、爱喘乐作为湿化液在湿化程度、预防刺激性咳嗽、气道粘膜出血和肺部感染方面显著优于传统方法。沐舒坦、爱喘乐两者合用，不仅可稀释痰液，保持呼吸道通畅及湿润，还可有效预防气管切开后相关并发症，改善预后[22]。沐舒坦是一种新型呼吸道润滑祛痰药，可促进呼吸道内黏稠分泌物的排除及减少黏液的滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况[23]；爱喘乐抑制气道平滑肌M受体，舒张大、中支气管，作用持久，还能减少气道黏液分泌，两者合用，有协同作用。两者除具有祛痰、减少气道黏液分泌作用外，沐舒坦还具有抗氧化、抗炎作用，气管内滴液可使药物直接进入气道，用量少且持久地在局部聚集较高浓度；爱喘乐还具有扩张气管作用，能减轻支气管痉挛。华佩莲等[24]引用碳酸氢钠联合沐舒坦湿化气道提高湿化效果，降低并发症发生率。
5.湿化方式的选择 5.1套管外口的敷料湿化
常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱布，按时更换，痰液污染后及时更换，保持无菌，既可以保持有效的呼吸道湿润，又可防止空气中的灰尘进入呼吸道而继发肺部感染25]。卢丽华等[26]用自制消毒处理过的湿化罩套在气管切开管口处，
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气管切开患者气道湿化地护理的进展
