第三章外科病人的体液和酸碱平衡失调
【大纲要求】
▲外科患者体液代谢失调与酸碱平衡失调的概念、病理生理、临床表现、诊断及防治、临床处理的基本原则。 一、概述 1．体液分布
细胞内液 （40%）
男性 （60%） 成人体液量（占体重%）及分布
女性 （50%） 细胞内液
（30%）
（1）组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液 （2）无功能性细胞外液
○结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。 ○大量丢失可造成体液成分的明显改变。 ○占组织间液10%，体重的1%～2%。 2．细胞内外液电解质
＋
（1）细胞外液的主要阳离子是Na，主要阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。
＋＋
（2）细胞内液的主要阳离子是K、Mg2，主要阴离子是HPO42-和蛋白质。 （3）细胞内外液的渗透压相等，290～310mmol/L。 3．体液平衡及渗透压的调节
（1）体液的正常渗透压通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统来恢复和维持。 （2）血容量的恢复和维持则是通过肾素-醛固酮系统。
（3）肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的醛固酮也参与体液平衡的调节。 4．酸碱平衡的维持
（1）人体对酸碱的调节是通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄而完成的。 （2）缓冲系统：血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要。HCO3-的正常值平均为24mmol/L，H2CO3的平均为L（HCO3-/H2CO3比值=24/=20:1）。
（3）肺的呼吸：经肺将CO2排出，使血中PaCO2下降，即调节了血中的H2CO3。 （4）肾的排泄：通过改变排除固定酸及保留碱性物质的量，来维持正常的血浆HCO3-浓度，使血浆pH不变。 二、体液代谢失调
细胞外液 （20%）
组织间液 （15%）
非功能性细胞外液（关节液、CSF、消化液、结缔组织液等）（1%～2%） 功能性细胞外液（13%）
血浆（5%）
【总述】体液代谢失调的三种表现：
①容量失调——等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化；
②浓度失调——细胞外液中水↑或↓，致渗透微粒（Na+占90%）浓度（渗透压）改变； ③成分失调——其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调，如K+↑或↓，Ca2+↑或↓等。 1．水和钠代谢紊乱 ◎等渗性缺水
【概念】又称急性缺水或混合性缺水。水、钠成比例丧失，在外科病人最易发生，血清钠在正常范围，细胞外液的渗透压保持正常，但易造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。 【病理生理】
（1）水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围。细胞外液渗透压保持正常。最初细胞内液不向细胞外间隙转移，量不发生变化。若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移，引起细胞缺水。
（2）代偿机制：肾入球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内Na+的减少。这些可引起肾素-醛固酮系统的兴奋，醛固酮分泌增加。醛固酮促进远曲小管对Na+的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加，从而代偿性地使细胞外液量回升。
【病因】①消化液的急性丢失，如肠外瘘、大量呕吐等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。 【临床表现】
（1）脱水表现：①舌、皮肤干燥等；②尿少。 （2）不口渴。
（3）低血容量表现：丧失体重的5%。 （4）休克表现：丧失体重的6～7%。
【诊断】①病史；②症状；③实验室：血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容增高）、尿比重增高。 【治疗】（1）原发病治疗。
（2）补充等渗液：①按丧失体重百分比补给；②用：平衡盐。
[常用的平衡盐溶液：①%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1:2；②%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1:2。] （3）预防低血钾症的发生。 ◎低渗性缺水
【概念】又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，血清钠低于正常范围，细胞外液处于低渗状态。 【病理生理】
（1）低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少。
（2）血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。
（3）代偿机制：①ADH分泌减少，远曲小管重吸收减少，尿量排出增多，提高细胞外液的渗透压；②肾素-醛固酮系统兴奋，使肾脏减少排钠，从而增加Cl-和水的重吸收。
【病因】①胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻；②大创面的慢性渗液；③应用排钠利尿剂时，未注意补给适量的钠盐；④等渗性缺水治疗时补充水分过多。
【临床表现】 症状 血压 - 休克 血清钠 <135mmol/L <135mmol/L <135mmol/L 尿钠 轻度 疲乏、头晕、手足麻木，一般无口渴 中度 恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒 重度 神志不清、腱反射减弱或消失、昏迷 【诊断】①病史；②症状；③尿液检查：尿比重常在以下，尿Na+和Cl-常明显减少；④血钠测定：血钠浓度低于135mmol/L；⑤红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。
【治疗】①积极处理原发病；②分次补充含盐溶液或高渗盐水；③随时检测、及时调整。 （1）静脉输液原则：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。 （2）低渗性缺水补钠公式：
需补钠量(mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重(kg)×(女性 （3）基本知识：
? 17mmolNa+=1g钠盐 ? 日需量：
– 水量：2000ml – 氯化钠量：
– 氯化钾量：3～6g
尿量≥40ml/h
? 高渗盐水滴速＜100～150ml/h ? 晶胶比：3～2:1
（4）重度缺钠出现休克者，应先补足血容量。晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）都可应用。然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200～300ml。 ◎高渗性缺水 【概念】又称原发性缺水，虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。 【病理生理】
（1）高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。
（2）严重的缺水、可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。最后，由于脑细胞缺水而导致脑功能障碍之严重后果。
（3）代偿机制：高渗状态刺激口渴中枢，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低细胞外液渗透压。另外，细胞外液的高渗状态可引起ADH分泌增多，使肾小管对水的重吸收增加，尿量减少，也可使细胞外液渗透压降低。如缺水加重致循环血量减少，又会引起醛固酮分泌增加，加强对钠和水的重吸收，以维持血容量。
【病因】①摄入水分不够，如食管癌、重危病人的给水不足，经鼻胃管或空肠造瘘管给予高浓度肠内营养溶液等；②水分丧失过多，如高热大量出汗（汗中含氯化钠%）、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出等。 【临床表现】 轻度 中度 重度 缺水量（体重%） 2～4% 4～6% >6% 表现 口渴 明显缺水表现（极度口渴、尿少等） 明显缺水表现、精神症状、昏迷
外科病人的体液和酸碱平衡失调
