青海省科学技术奖提名书
（重大贡献奖） 一、被提名人基本情况 编号： 提名者 （单位或专家） 姓 名 身份证号 出生日期 文化程度 院 士 职 称 名 称 单 位 通讯地址 性 别 出 生 地 学 位 当选时间 职 务 党 派 从事专业 授予时间 国 籍 电子信箱 邮政编码 传 真 民 族 贴 照 片 处 联系电话 单位： 手机： 电子信箱 研究方向 受教育情况： 联系人： 联系电话：（办公室） 传 真：
（手 机） 邮 箱：
青海省科技奖励工作办公室制
二、提名专家意见
（适用于专家提名）
姓 名 身份证号 院 士 学 部 重大贡献奖 □是 □否 年 度 工作单位 职 称 学科专业 通讯地址 邮政编码 电子邮件 联系电话 提名意见： 声明：本人遵循《青海省科学技术奖励办法》、《青海省科学技术奖励办法实施细则》等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。 专家签名： 年 月 日
二、提名单位意见
（适用于单位提名）
提名者 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮件 传 真 提名意见： 声明：本单位遵循《青海省科学技术奖励办法》、《青海省科学技术奖励办法实施细则》等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 法定代表人签字： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日
三、工作简历
年 月至 年 月 工 作 单 位 职务、职称
四、被提名人的主要科学技术成就和贡献
2024青海省科学技术奖提名书-重大贡献奖
