黑龙江省心脑血管病发病报告卡

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黑龙江省心脑血管病发病报告卡

基本信息 门诊号 姓名：____________ 性别：男□ 女□ 民族：____________ 住院号 身份证号： 出生日期： 年 月 日 职业： _______________ 工作单位：______________ 联系电话：_______________ 户籍地址：_____省_____市（县）_____街道（乡） 现住地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____ 疾病信息 ICD编码：□□□□ 疾病诊断： 脑卒中：蛛网膜下腔出血□ 脑出血□ 脑梗死□ 未分类脑卒中□ 冠心病：急性心肌梗死□ 诊断依据（可多选） 临床症状□ 心电图□ 血管造影□ CT□ 磁共振□ 体格检查□ 超声检查□ 实验室检查□ 确诊时间： 年 月 日 是否首次发病：是□ 否□ 确诊单位：□ 1）省级医院 2）市级医院 3）县级医院 4）乡镇级医院 5）其他 9）不详 转归：□ 1）治愈 2）好转 3）未愈 4）死亡 5）其他 死亡时间： 年 月 日 （仅当转归为4时填写） 报卡单位：______________ 报卡医师：______________ ;.

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