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严禁涂改、伪造病历记录
病案质量管理考核细则（
2015版）
考核 内容
考核标准
考核方
法
备注 ★
★
★
有涂改或伪造病历，按乙级病案处理 修改不规范扣3分
修改时，应在错处用双划线标识，修改注明修改日期及修改人签名 各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人
签名
病历 书写 基本 原则
病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误 字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页 病历内容应客观准确不得互相矛盾或不一致
记录缺医生亲笔签名或非本人签名扣 3分
填写不完整或记录有误扣 1/项 字迹不清楚、缺页、少页，扣
5分
病历中有互相矛盾或不一致， 扣5-10 分，情节严重 按乙级病案处理
病历中严禁拷贝错误
各种辅助检查化验单、检查单粘贴整齐，眉注清楚，异常项目应有红
笔 标
拷贝导致严重错误，按乙级病案处理
化验单张冠李戴扣5分，每缺少一张化验单扣 2分 科室每出现一份乙级病案扣科
室
病案杜绝出现乙级或丙级病历 (病历评分≥90 分为甲级病历；80 病历评分＜90分为乙级病历；病历评分＜80
病案
病案首页项目要填写完整、无误
分为丙级病历。)
分≤
份丙级病案扣科室1000 元
未填写或填写错误 ,扣1分/项
500 元；每出现一
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病历归档三周缺科主、副主任医师、主治医师人员签名 出院诊断要正确无误，无漏诊 出院（死亡）24小时内完成
记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上要求外，应记录病情演
出院(死亡)记录 变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分
出院诊断要依据充分，全面，无遗漏
出院医嘱：应详细具体，包括药物用量用法、休假时间、康复注意事项、 门诊复查时间、健康宣教等内容
患者入院24小时内完成住院病历、再次入院记录以及24小时内出入院 （死亡）记录
患者一般项目填写不全
主诉简明扼要，能导出第一诊断
现病史与主诉相关相符；要有起病时间与诱因；要描述本次入院主要症
入院
状、体征的部位、时间、性质、程度，要有伴随症状与体征描述；要有
记录
缺签名，扣 3分/份
出院诊断有误，每漏诊扣 1分/项
未在出院（死亡） 24小时内完成,按乙级病案处理
缺某一部分或记录有缺陷扣 1-3分
诊断依据不充分、每漏诊一项扣 1分
记录有缺陷扣 1-3分
按乙级病案处理
项目不全或有误有 1分/项
有缺陷扣 3分
未描述或记录有缺陷扣 5分
未记录或记录有缺陷扣 1-3分
记录不全或有误扣 1-3分
★
★
鉴别诊断的阴性症状与体征；要记录疾病演变情况，入院前诊治经过及 效果；应记录患者一般情况（饮食、睡眠、二便等）
既往史应记录一般健康情况、心脑血管、肺肾、内分泌系统等重要疾病 史；手术、外伤史，传染病史、输血史、药物过敏史等
个人史记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史、婚姻
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史、生育史，女性患者月经史等
★
家庭史记录与疾病有关的遗传史，直系家族成员的健康、疾病及死亡情
况
体格检查项目齐全，填写完整、正确；与主诉有关的查体项目有重点描 述；专科检查情况全面、正确；明显扩大的脏器、包块要有图表示；肿 瘤需查相关区域的淋巴结
记录不全或有缺陷扣 1-3分
记录不全或有缺陷扣 3-5分
辅助检查要记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、
外院检查注明医院名称
初步诊断合理，诊断名称规范，主次排列有序，对于诊断不明的疾病至 少有两个考虑的疾病；确定诊断要及时；有医师签名。 首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后
首次病程记录
8小时内完成
未记录或记录有缺陷
3-5分 扣
仅以症状或体征代替诊断，诊断不合理，扣 3-5 分 小时内完成,按乙级病案处
理 首次病程记录未在 8
将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼， 写出病例特点，要求重要突出， 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼扣3-5
逻辑性强 分 拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据 及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、分析讨论不够，扣 5-10 分
上级医师首次查房记录
针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 上级医师首次查房记录在患者入院 48小时内完成 记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
诊疗计划用客套话、无计对性、不具体 1-3 分 小时内完成，未在患者入院48 扣 记录不完整扣3-5 分
5分
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日常 上级 医师 查房 记录
日常 病程 记录
记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断诊据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和具体医嘱
按规定书写主治医师查房记录（病危病人至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）
主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
上级医师查房应有查房医师签字确认
记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果
按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次)
记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容有相似扣3-5分
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录 ,
扣 5分
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者扣 5 分
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见，扣
3-5分
一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 ,扣5分
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见 ,扣
1-3分
无查房医师确认签字，扣 1分
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等,扣3-5分
对一般患者未按规定书写病程记录，扣 3-5分 对危重患者未按规定书写病程记录，扣 5-10分
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录，扣1-3分
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物，治疗方式进行说明，扣1-5分
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记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是
危重患者，必要时请患方签名 死亡病人死亡前应有抢救记录。
24小时内完成
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知
的相关情况，扣5-10分 未执行扣5分
死者病历中要有相应的心电图。
无心电图或心电图记录不完整，无患者姓名和具体死 亡时间扣3-5分。
未按规定完成者，按乙级病案处理。
有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后
有创治疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录本操作过程，有无不
良反应、注意事项及操作者姓名
抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后 6小时内完成
抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务
人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容一致 交、接班记录，转科记录、阶段小结应地规定时间内完
成
出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录 其他
未记录操作过程、有无不良不反、注意事项及操作
者姓名，扣3-5分
抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束
6小时内完成， 后
扣5-10分
抢救记录有缺陷,扣3-5分
无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定
时间内完成，扣5分
缺上级医师同意出院的记录，扣 2分
病历书写有其他欠缺、缺项、漏项 1分 扣
无术前小结或有缺项、漏项等，扣 1-5分
术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简单病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
围手术期记录
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病案质量管理考核细则(2015版)
