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医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
门诊部
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。 8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 （二）相关评价指标
1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
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2.合格病历率≥90％。 3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 （三）门诊质量考核标准
质量考核内容及标准 质量管理相关目标 1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要求。 2.是否有分诊、导诊服务； 3.是否落实首诊负责制 4.是否落实科间会诊制度。 5.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术人员 6.是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊； 7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责； 8.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于95%。 9.是否违反门诊会诊或收入院制度。 10.是否按规范门诊书写医疗文书； 11.是否有书写质量监控措施。 12.是否制定突发事件预警机制和处理预案。 一处布局不合理扣2分； 无分诊、导诊服务每项扣2分； 违反首诊负责制一次扣30分； 科间会诊执行不到位一次扣10分； 专业技术人员配备不合理扣2分； 未按规定设置专科、专家门诊扣5分； 职责不到位扣10分； 每低于一1%扣5分； 违反门诊会诊或收入院制度每次扣10分； 门诊医疗文书书写一处不规范扣2分； 无质量控制措施扣5分； 无突发事件预警机制和处理预案扣5分； 评分方法 13.是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者门诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣2分； 就医。 14.是否建立传染病预检分诊制度和报告制度；是否按制度进分诊。是否按无制度扣5分；未分诊扣10分；传染病漏报1例扣20分，不明原因规定进行报告 肺炎病例1例未报告扣30分。上述病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣5分。 相关评价指标 1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥达不到要求扣2分； 60％。 2.合格病历率≥90％。 页脚内容
每下降1%扣5分； 2
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3.处方合格率≥95％。 4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 其他评价指标 医疗服务安全 每下降1%扣5分； 超过等候时间扣2分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 少开展一次扣10分； 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣20分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分； 动。 科室质量管理小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 科室医院感染管理小组职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 措施并指导实施； 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 页脚内容
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