“量体裁衣”式个性化服务“一卡四表”
年度
市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） - 1 -
为残疾人提供四川省残疾人基本状况调查表
姓 名
性 别
民 族
市（州） 县（市、区）
户 口
乡镇（街道） 村（社区） 号（组）
二代残疾证号
办 证状 况
一代残疾证号
住 地
身份证号
家 庭人 数残 疾类 别文 化
文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 中专□ 大专□ 本科□ 硕士□ 博士□ 其他□
程 度
社 会 保 障 状 况
参 加 医 保 社 保 状 况
就 业 状 况
康复状况
教 育 在 读 状 况
生活自理能力
托 养 状 况
文 化 体 育
住房情况
残 疾人 数
监 护 人姓 名
出生年
本人联系电话或方式
家 庭
（ ）元
联系电话
一级 □ 二级 □三级 □ 四级 □
致 残原 因
遗传 □ 疾病 □意外 □ 其他 □
月人均收入婚姻状况
未婚 □ 已婚 □离婚 □ 丧偶 □有住房 □ （危房 □）
填表时间： 年 月 日
农业户： □非农业户：口
现 居
邮 编
所在地
监 护 人
视力 □ 听力 □ 言语 □ 肢体 □ 残 疾智力 □ 精神 □ 多重 □
等 级
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定期接受
享受低保□月均补差( )元
救济 □月( )元
城镇职工医保 □有劳动能力： □
是否接受过
学前教育 □ 义务教育 □
康复服务
高中或中等
完全自理 □居家托养 □体育特长 □ 城镇居民医保 □ 有就业愿望： □农村合作医保 □ 其他医保 □城镇居民基本养老保险 □
是否有工作：
是 □
是 □
基本自理 □年补贴( )元
文艺特长 □
其 他 □
职业教育 □ 高等教育 □
不能自理 □
集中托养：□
临时接受
享受五保
救济 □
新型农村社会养老保险 □城镇职工基本养老保险 □失业保险 □生育保险 □工伤保险 □
是否享受过农村扶贫帮助：是 □
每学期（ ）元
享受扶残助学金：□，
集中供养 □年( )元月均( )元
分散供养□月均( )元
个体户和灵活就业社保 □其他类别保险 □未参加任何保险 □
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四川省残疾人需求情况调查表
填表时间：
年
月
日
社会保障需求情
社会救助需求
1、城镇廉租房□ 经济适用房□ 农村危房改造□
况
2、最低生活保障□ 民政救济□ 五保供养□ 残疾人紧急救助金□ 医疗救助□
城镇居民养老保险及补贴□ 城镇居民医疗保险及补贴□ 城镇职工保险及补贴□ 新型农村社会养老保险□
社会保险及补贴需求
新型农村合作医疗保险□ 个体户和灵活就业社会保险及补贴□ 其他社保及补贴 □
社会福利需求
集中托养□ 居家托养□ 机动轮椅车燃油补贴□
专项服务需求情
况
康复医疗康复训练与服务辅助器具
视力：助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 听力：助听器□ 人工耳蜗□
功能训练 □
康复需求
残疾预防与康复
□
知识宣传 □
肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅□
亲友培训 □
防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□ 装配矫形器□
假肢安装□：上肢 □ 下肢□
智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 言语：语言训练器具□ 会话交流用具□
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1、学前教育□ 义务教育□ 高中（中等）教育□ 高等教育□
教育需求
2、随班就读□ 残联学前教育专门机构□ 特殊教育学校□
职业培训需求
职业技能培训 □ 在岗培训 □ 创业培训 □ 职业技能鉴定 □ 其他 □ 无需求 □按比例就业□ 福利企业集中就业□ 灵活就业□
就业需求
盲人按摩机构集中就业□ 个体就业（创业）□
1、盲人医疗按摩专业职务资格评聘需求□：医疗按摩士 □ 医疗按摩师 □ 主治医疗按摩师 □ 副主任医疗按摩师 □ 主任医疗按摩师 □2、需要办理《医疗机构执业许可证》□
纳入扶贫部门扶贫对象 □ 加入残疾人扶贫基地 □ 加入互助合作组织 □ 免费提供种畜化肥等生产资料□
农村扶贫需求
养殖业池塘圈舍建设补贴 □ 种植业技术培训 □ 养殖业技术培训 □ 发展生产贷款□ 贴息 □ 艺术指导老师 □ 活动场地 □ 视听读物 □ 文化用品 □ 参加文艺活动 □ 参加体育项目训练 □
文化体育需求
训练场地 □ 训练器材 □ 参加体育比赛 □ 指导教练 □ 运动级别评定 □
其他需求
志愿者服务 □ 法律援助 □ 法律救助 □ 家庭无障碍改造 □ 残疾人机动车驾驶 □
教育资助需求：（ ）元/年
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