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循证医学在临床教学中的实践与应用
作者：韩莉莉 史振峰
来源：《知音励志·教育版》2016年第01期
摘 要 循证医学医学是近年来国际临床领域迅速发展起来的一种全新的医学模式，是完美的研究证据与临床专业知识和患者价值的有机统一。将循证医学理念引入高校学生培养是提高临床学生培养质量的重要举措。通过将教师的授课内容以及学生的学习效果通过正确的教学方法串联起来，并用循证医学思想全方位指导医学研究生的过程培养，对医学生树立正确的临床思维模式和拓展知识面、提高科学思维和创新能力、培养创新人才具有重要的指导意义。 【关键词】循证医学；临床教学；实践与应用
在当今知识大爆炸的年代，临床医学研究突飞猛进，日新月异，传统的医学教育模式过分偏重知识及技术的传授，教学方法落后而且缺乏创意，束缚了学生的思路，显示出大量弊端，这就要求教育模式向素质教育方向转变，医学生必须具备独立性、网络性，前导性，创新性思维方式才能实现自身的可持续性发展，教学模式和循证医学思想的出现为临床医学改革指引了新的方向\
循证医学（英语：Evidence-based medicine，缩写为EBM），意为\遵循证据的医学\，又称实证医学，港台地区也译为证据医学。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。EBM是20世纪90年代以来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学。世界著名临床流行病学家 David Sackett教授将其定义为： “慎重、准确和明智地应用所能获得的最佳证据来确定患者的治疗措施”EBM的核心思想是“任何医疗行为和决策的确定都应遵循临床科学研究产生的客观最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，形成诊疗规范和专家共识，最终达到科学有效地预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。EBM的精髓是在医疗决策中将最佳临床证据、临床经验与患者个体情况甚至是独特的价值观相结合。目前国际上公认证实某种疗法有效性和安全性的随机对照试验的系统评价或荟萃分析是最佳临床证据。关于临床经验，则是指医生根据个人临床技能和既往经验对患者的健康状况进行评价，评估治疗风险和效益，分析治疗预期以及判断预后的能力。只有建立在EBM基础之上的经验才是值得信赖的。
从医学界对循证医学的定义和理解来看，循证医学不是一门医学，不与内科学、外科学、妇产科学等并列，它是一种“思想+若干理论体系+若干系统的科学方法”；循证医学甚至不是一门学科（先驱Gordon Guyatt反对将循证医学列为学科，中图分类法也从未给它一个位置）；循证医学最核心的方法学（Methodology）是流行病学、临床流行病学、统计学、卫生经济学、计算机科学等等的集合而非新事物，但又由此衍生出了新的方法。
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由此可见，循证医学是临床医学学习、研究和实践应用的高级阶段，其核心是要告诉临床医学工作者如何做才更科学。循证主要是将“临床证据”进行了辨析和归纳。因此，在临床教学实践中，必须首先让学生知道什么是“临床证据”，其次是让学生掌握如何对结合临床经验对“临床证据”进行辨析和归纳。 1 什么是临床证据
首先，理论推演或推导绝不是证据，只有诸如：人体外实验、专家意见、个案报道、病例对照研究、队列研究、非随机对照试验、随机对照试验等等，才是“临床证据”。因此，早期的循证先驱，就制定了证据金字塔，对临床证据按照研究设计类型从高到低进行了排序，RCT就被定为了临床研究的”金标准“（gold standard）。 但是，证据分级的过程远远没有结束，人们发现，不是所有的研究都可能进行RCT，也不是所有RCT（随机对照实验）都有如此高的质量，有些质量控制差的所谓RCT，还不及比它等级低的队列研究靠谱。于是，这种分级方法又进行了许多的调整，逐步过渡到了量化的的时代，比如通过评价研究的具体细节，对证据进行升降级等，至今这个体系仍在改进之中。
循证医学的第二个要点是个人的临床经验和专业技能。它是指医生判断病人的健康状况、建立诊断、判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。循证医学对临床经验和医生的技能同时并重，由于单纯证据不能够有效的处置患者，循证实践必须与临床经验相结合。正如Sack-ett所指出的“没有临床技能，实践冒着被外部证据压制的危险，即使最好的证据也可能不适当，不正确地用于个体病人”。 2 临床证据的收集
站在临床医生或临床教学者的角度，循证医学给临床治疗提供了相对真实、信得过的证据。循证医学的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的最佳证据。证据大抵来自这几个方面：
1级：收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果、大样本多中心随机对照试验
II级：单个大样本的RCT结果
III级：有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究 IV级：无对照的系列病例观察
V级：专家意见、描述性研究、病例报告
从I级到V级的论证强度逐级降低。循证医学中倡导以满意的终点为主要的观察指标，常常是疾病的发生率、致死率、致残率、生存时间、生存质量、预后及卫生经济学等指标。而且
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经常选用前1-2级的证据，这些RCT试验往往都是历经几年、甚至十几年及更多时间对病人的观察，而且经常是多中心、上千或者几万例病人的观察。上面的4级、5级证据基本上认为是可靠性很差的，只有在目前没有依据可以参考的情况下才选用。目前，各项诊治指南的制定也多会列出证据的分级，如果在1-2级的证据经常是被采纳的。如果有1-2级的证据也有4-5的证据，且观点相反的话，指南会直接告诉你4-5是不能被使用的。如果没有好的也就是1-2级证据，只有4-5级证据，就可能是模糊的推荐，根据自己的临床经验和病人的实际情况决定是否采纳。
3 临床证据的分析和合成
我院教学科近几年在创造EBM 学习条件，强化EBM意识、改进教学方法和内容等方面不断进行教学探索和改进。鼓励授课临床教师通过各种渠道如网络多媒体、远程教育等资源进行自我学习，同时举办不同层次的专题讲座$学术活动和培训班，由引进的博士人才或专业人士授课，介绍EBM相关知识和文献检索知识，普及宣传国内外的各种医学数据库，如 PubMend Medline、CKNI等，组织与加强EBM的学习，同时使研究证据的查寻方便、简捷。 完善教师晋升制度，在晋升过程中注重发表论文的质，而不是一味地强调数量，以期刊等级作为主要评价指标。探索有效的教学形式，制定了EBM理论教学内容，并以EBM讨论课形式进行教学实践，特别是在日常教学查房和临床见实习带教中结合具体病例进行临床 EBM 实践，并在备课过程中将最佳研究证据充分体现。 4 临床证据的辨析和归纳需要与临床经验相结合
循证医学特别强调证据，强调用科学的方法说服人的证据，这里主要指的就是合理的试验设计和合理的统计学方法。因为循证医学用合理的逻辑学方法来说服别人，所以更容易被人接受。但是循证医学也有缺陷，就是因为它对证据的强调，而无法在个体化治疗上有很好的体现。对于一个个体来说，发生还是没有发生，没有一个百分比的意义，你可以从性别、年龄、种族、甚至基因等等各种因素去分析这个个体，然后判断出他可能会是一个什么样的结果，就算可能性是99.99%，这个个体也会为那0.01%而纠结。而你不敢说100%，因为你拿不出有说服力的证据。这也就回到了循证医学是否需要临床经验的问题上了。笔者认为：病人是多种多样的，对于疾病，人们了解的越多，也会发现未知的更多。循证是科学的，但只是帮助医生制定诊疗计划的一种辅助手段，但病人真正需要的，是个体化的治疗方案，是结合了科学的依据、医生的临床经验，甚至病人的治疗效果，一点一点推定出来的治疗方案。尽管循证医学讲求比传统经验治疗更专业，更系统，更数据化（讲求证据）。但证据的辨析和归纳往往又无法指向唯一性或确定性。至此，在这种情况下，医生个人经验又不可忽略，故循证是基于当前研究的最佳证据，结合临床医生的经验，做出符合患者价值观的临床决策。
总之，EBM教学模式具有传统医学教育模式不可取代的优势，旨在教导学生掌握在临床工作中发现问题，规范研究和应用证据分析问题，最终进行更合理临床决策以解决问题的技能，代表了最新最先进的临床医师培养手段。相信在当前的教学实践中，将EBM教学模式融
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