第九版病理生理学第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱考点剖析
内容提要：
笔者以王建枝主编的病理生理学第九版教材为蓝本，结合40余年的病理生理学教学经验，编写了第九版病理生理学各章必考的考点剖析，共二十章。本章为第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱。本章考点剖析有重点难点、名词解释（13）、简述题（10）、填空题（3）及单项选择题（22）。适用于本科及高职高专临床、口腔、医学、高护、助产等专业等学生学习病理生理学使用，也适用于临床执业医师、执业助理医师考试人员及研究生考试人员使用。 目录
第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱 第一节 酸碱的概念及酸碱物质的来源 第二节 酸碱平衡的调节
第三节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标 第四节 单纯型酸碱平衡紊乱 第五节 混合型酸碱平衡紊乱
第六节 判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础 重点难点
掌握：酸碱平衡紊乱的类型及常用指标、单纯型酸碱平衡紊乱的类型、概念及特征。 熟悉：酸碱的概念及酸碱物质的来源、酸碱平衡的调节。 了解：判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础。 一、名词解释（13） 1、酸碱平衡紊乱：
是指在病理情况下，由于酸碱过多、不足或者酸碱平衡调节功能障碍，使体液酸碱度的相对稳定状态发生改变，称为酸碱平衡紊乱。 2、血pH：
是血浆H+浓度的负对数，是直接反映血液酸碱度的指标，其大小取决于［HCO-3］/［ H2CO3］的比值，比值越大，pH值也越大。正常人［HCO-3］/［ H2CO3］的比值约为20/1，此时血pH为7.4。 3、动脉血CO2分压：
是血浆中物理溶解的CO2分子所产生的张力，其大小可反映血浆中H2CO3的量。正常值为33 mmHg~46mmHg（4.39 kPa~6.25kPa）。 4、标准碳酸氢盐：
是指全血标本在标准条件下（38℃、血氧饱和度为100%、PaCO2为40mmHg）所测得的血浆HCO-3的含量。正常值为22mmol/L~27mmol/L。 5、实际碳酸氢盐：
是指隔绝空气的血液标本在实际的PaCO2和血氧饱和度条件下所测得的血浆H2CO3的含量。正常人AB与SB相等。 6、缓冲碱：
是指血液中具有缓冲作用所有负离子的总和，正常值为45mmol/L ~55mmol/L。 7、碱剩余：
是在标准条件下用酸或碱滴定1L全血标本至pH7.40时所用的酸或碱的量。若需要用酸滴定，则说明被检血液中碱过多，结果用BE正值表示；反之，若需用碱滴定，则表明被检血液碱缺失，BE用负值表示。BE正常值为-3.0mmol/L～+3.0mmol/L。
8、阴离子间隙：
是指血浆中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值。AG正常波动范围在12±2mmol/L。 9、代谢性酸中毒：
是指以血浆 [HCO3-] 原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。 10、呼吸性酸中毒：
是指以血浆H2CO3浓度原发性增高和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。 11、代谢性碱中毒：
是指以血浆 [HCO3-] 原发性增加和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。 12、呼吸性碱中毒：
是指血以浆H2CO3原发性减少和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。
13、混合型酸碱平衡紊乱：是指患者同时有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱。三重性酸碱平衡紊乱比较复杂。双重性酸碱平衡紊乱有：（1）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，（2）代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒，（3）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，（4）代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，（5）代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。
二、简述题（10）
1、简述酸碱平衡紊乱的常用指标及意义 。
答：（1）血pH：血pH是血浆H+浓度的负对数，正常人血pH为7.4（正常人动脉血pH范围为7.35~7.45）。如pH<7.35，表明患者有酸中毒；pH>7.45，表明有碱中毒；pH正常，则有三种可能性：①酸碱代谢是平衡的。②代偿性酸碱平衡紊乱。③混合型酸碱平衡紊乱。 （2）动脉血CO2分压：是血浆中物理溶解的CO2分子所产生的张力，其大小可反映血浆中H2CO3的量。正常值为33 mmHg~46mmHg（4.39 kPa~6.25kPa）。PaCO2是反映呼吸性因素的重要指标。PaCO2升高，说明肺泡通气不足，体内有CO2潴留，见于呼吸性酸中毒以及肺代偿后的代谢性碱中毒；反之，PaCO2降低，见于呼吸性碱中毒和肺代偿后的代谢性酸中毒。 （3）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐：标准碳酸氢盐：是指全血标本在标准条件下（38℃、血氧饱和度为100%、PaCO2为40mmHg）所测得的血浆HCO-3的含量。正常值为
22mmol/L~27mmol/L。因为排除了呼吸因素的影响，所以SB是反映代谢性酸碱平衡紊乱的重要指标。代谢性酸中毒时SB减小，代谢性碱中毒时SB增大。实际碳酸氢盐：是隔绝空气的血液标本在实际的PaCO2和血氧饱和度条件下所测得的血浆HCO-3的含量。正常人AB与SB相等。由于AB受呼吸和代谢两个方面因素的影响，因此，AB和SB之间的差值反映了呼吸因素对酸碱代谢的影响。若AB>SB，说明有CO2潴留，见于呼吸性酸中毒或肺代偿后的代谢性碱中毒；AB （5）碱剩余：是在标准条件下用酸或碱滴定1L全血标本至pH7.40时所用的酸或碱的量。若需要用酸滴定，则说明被检血液中碱过多，结果用BE正值表示；反之，若需用碱滴定，则表明被检血液碱缺失，BE用负值表示。BE正常值为-3.0mmol/L～+3.0mmol/L。BE排除了呼吸因素的影响，因此是反映代谢因素的指标，代谢性酸中毒时，BE负值增大，代谢性碱中毒时，BE正值增大。 （6）阴离子间隙：是指血浆中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值。AG正常波动范围在12±2mmol/L。AG增高意义较大，可帮助判断代谢性酸中毒和混合型酸碱平衡紊乱的类型。AG增大型代谢性酸中毒见于固定酸增多引起的有机酸和无机酸阴离子增多 的情况，AG减小在判断酸碱平衡状况上意义不大。 2、当PH7.4时，是否有酸碱平衡紊乱？有哪些类型？为什么？ 答：pH 值主要取决于[HCO-3]与[H 2CO3]的比值，只要该比值维持在正常值20：1，pH 值就可维持7.4。 pH 值在正常范围时，可能表示：①机体的酸碱平衡是正常的；②机体发生酸碱平衡紊乱，但处于代偿期，可维持[HCO-3]与[H 2CO3]的正常比值；③机体有混合性酸碱平衡紊乱，因其中各型引起pH 值变化的方向相反而相互抵消。 3、剧烈呕吐易引起何种酸碱平衡紊乱？试分析其发生机制。 ＋ 答：剧烈呕吐易引起代谢性碱中毒，其机制有:①胃液中H丢失，使来自肠液和胰腺的 ＋ HCO3-得不到H中和而被吸收入血，造成血浆浓度升高；②胃液中Cl-丢失，可引起低氯性中毒；③胃液中K+丢失，可引起低钾性碱中毒；④胃液大量丢失引起有效有效循环血量减少，也可通过继发性醛固酮增多引起代谢性碱中毒。 4、某一肺源性心脏病患者入院时呈昏睡状，血气分析及电解质测定结果如下：pH7.26、PCO2 30mmHg、HCO3- 37.8mmol/L，Cl- 92mmol/L、Na+ 142mmol/L，问：该患者有何酸碱平衡及电解质紊乱？依据是什么？ 答：该患者为慢性呼吸性酸中毒。依据：患者患有肺源性心脏病，呼吸障碍，PCO2升高，PH下降，同时HCO3-升高。患者还患有低氯血症。患者氯离子浓度为92mmol/L，＜104mmol/L；酸中毒时肾小管排酸保碱作用增强，氯离子随尿排除增加，浓度下降。 5、试述代谢性酸中毒的原因及机制。 答：（1）AG增大型代谢性酸中毒，常见于下列情况：1）乳酸酸中毒：常见于休克、心力衰竭、心脏停搏、低氧血症、严重贫血、肺水肿等。2）酮症酸中毒：常见于糖尿病、酒精中毒、严重饥饿等情况下。3）肾排酸功能障碍：多见于急、慢性肾功能衰竭，机体代谢产生的固定酸（如硫酸、酮体等）不能充分由尿排出所致。4）水杨酸中毒：见于大量服用水杨酸类药物（如阿司匹林片）时。5）高钾血症：①细胞外K+进入细胞内增多，引起细胞内H+转移到细胞外。②远曲小管泌K+增多而泌H+减少引起肾排酸减少，使细胞外液中H+增多，消耗了大量的HCO-3而引起代谢性酸中毒。此时，患者的尿液为碱性 （2）AG正常型代谢性酸中毒，常见于下列情况。1）消化道直接丢失HCO-3：见于严重腹泻、小肠和胆道瘘管、肠吸引术等均可引起HCO-3大量丢失和血氯代偿性增高。2）肾丢失HCO-3：见于①肾上腺皮质功能低下或肾功能障碍等，使肾小管上皮细胞对HCO-3重吸收减少。②碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）长期使用可抑制肾小管上皮细胞内碳酸酐酶的活性，因而肾小管上皮细胞分泌H+和对HCO-3的重吸收减少 3）摄入过多的含氯盐类药物：常见于使用过多的含氯盐类药物引起，如氯化铵在肝内形成氨和盐酸（NH4Cl→NH3+HCl），而HCl则消耗血浆中HCO-3，从而导致AG正常型代谢性酸中毒。 6、简述代谢性酸中毒机体的代偿调节。 答：（1）血液的缓冲作用：代谢性酸中毒时，细胞外液［H+］增高，即刻与血液HCO3-和非HCO3-缓冲碱作用，使HCO3-和非HCO3-缓冲碱不断被消耗，结果AB、SB、BB均降低，BE负值增大。（2）肺的代偿调节：血液［H+］升高，刺激外周化学感受器（主要是颈动脉体感受器），反射性兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出增多，PaCO2和血浆［H2CO3］随之降低。（3）细胞调节：酸中毒时，细胞外液过多的H+进入细胞内，被细胞内液的缓冲系统所缓冲。与此同时，细胞内K+外移，使血钾升高，故酸中毒易并发高钾血症。（4）肾的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞内的碳酸酐酶及谷胺酰胺酶活性增高，肾小管上皮细胞泌H+、泌NH+4作用增强，重吸收HCO3-增多。肾代偿一般在酸中毒持续数小时后开始，3～5日才能达到最大效应，但作用持久。 7、简述代谢性酸中毒对机体的影响。 答：（1）心血管系统的变化：1）心律失常：酸中毒时，一方面细胞内K+外移，另一方 面使肾小管上皮细胞分泌H+增加而排K+减少，因此常伴有血钾升高，从而导致心律失常甚至心跳停止。2）心肌收缩力减弱：其机制为：①H+可抑制心肌Ca2+内流。②H+可抑制心肌细胞的肌浆网释放Ca2+。③H+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合。 3）微血管扩张：血浆〔H+〕升高时，微血管因对儿茶酚胺的反应性降低而扩张，回心血量减少，可促使休克的发生。（2）中枢神经系统的变化：对大脑可以产生抑制作用，患者表现为倦怠、乏力、反应迟钝，嗜睡甚至昏迷，严重者因呼吸中枢和血管运动中枢麻痹而死亡。（3）骨骼的变化：慢性肾衰竭引起代谢性酸中毒时，由于钙盐不断地从骨骼释出，成人可发生骨软化症；小儿则因骨骼发育受到影响而生长迟缓，甚至发生纤维性骨炎和肾性佝偻病。（4）高钾血症：系因细胞内外离子交换所致。 8、慢性阻塞性肺疾患病人常发生何种酸碱失衡？其血气分析参数有何变化？ 答：慢性阻塞性肺疾患病人常发生慢性呼吸性酸中毒。其血气分析参数变化为：PaCO2 原发性增高，pH降低，通过肾代偿后，代谢性指标继发性升高。SB、AB、BB值均升高，AB＞SB，BE正值增大。 9. 试述钾代谢障碍与酸碱平衡紊乱的关系，并说明尿液的变化。 答：低钾血症可引起代谢性碱中毒，同时发生反常性酸性尿。低钾血症时细胞外液钾离子浓度降低，细胞内液钾离子流到细胞外，细胞外液的氢离子向细胞内流动，导致细胞外钾离子和氢离子浓度均减少引发碱中毒。此时，肾小管上皮细胞内的钾离子浓度降低，氢离子浓度升高，导致肾小管K+-Na+交换减弱而H+-Na+交换加强，尿液排钾离子减少，排氢离子增多，加重代谢性碱中毒，使尿液呈酸性。高钾血症可引起代谢性酸中毒，同时发生反常性碱性尿。高钾血症时细胞外液钾离子浓度升高，细胞外的钾离子流向细胞内，细胞内液的氢离子向细胞外流动，导致细胞外钾离子和氢离子浓度均升高引起酸中毒。此时，肾小管上皮细胞内的钾离子浓度升高，氢离子浓度降低，导致肾小管H+—Na+交换减弱而K+—Na+交换加强，尿液排钾离子增加，排氢离子减少，加重代谢性酸中毒，使尿液呈碱性。 10、56岁的赵先生因小肠克罗恩病作肠切除术。赵先生以前从未做过手术，术中非常紧张，呼吸加快，出现手足轻度发麻现象。医师随即给他做了血液方面有关项目检验，结果显示：PH7.52、PCO2 30mmg、PO2 68mmg、BE -1.2mmol/L、HCO3- 24mmol/L,K+ 4.5mmol/L Na+ 134mmol/L,Cl- 106mmol/L。该患者有何酸碱平衡紊乱？根据是什么？ 答：该患者为呼吸性碱中毒，根据是：赵先生以前从未做过手术，术中非常紧张，呼吸加快，CO2排除过多，H 2CO3原发性降低， PH 值升高，PCO2降低。 三、填空题（3） 1、机体调节酸碱平衡的机制有 、 、 、 。 2、反映酸碱平衡紊乱的常用指标有 、 、 、 、 、 。 3、临床上常见的单纯型酸碱平衡紊乱类型有 、 、 、 。 填空题正确答案： 1、答：（1）血液缓冲系统的作用 （2）肺的调节 （3）肾的调节 （4）细胞内外离子交换对酸碱平衡的调节。 2、答：（1） pH（2）动脉血CO2分压（3）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐（4）缓冲碱（5）碱剩余（6）阴离子间隙。 3、答：（1）代谢性酸中毒 （2）呼吸性酸中毒 （3）代谢性碱中毒 （4）呼吸性碱中毒。 四、单项选择题（22） 1.血液缓冲系统中最重要的是 A．碳酸氢盐缓冲系统 B．磷酸盐缓冲系统 C．血红蛋白缓冲系统 D．血浆蛋白缓冲系统 E．氧合血红蛋白缓冲系统 本题正确答案：A 2、酸中毒时肾的主要代偿方式是 +-A．泌H、泌NH3及重吸收HCO3少 +-B．泌H、 NH3及重吸收HCO3增加 +-C．泌H、泌NH3增加，重吸收HCO3减少 + -D．泌H、 NH3减少，重吸收HCO3增加 + - E．泌H、泌NH3不变，重吸收HCO3-增加 本题正确答案：B 3、血液pH值主要取决于血浆中 A．H2CO3的浓度 -B．HCO3的浓度 C．CO2的浓度 D．PaCO2 -E．[HCO3]／[H2CO3]的比值 本题正确答案：E 4、原发性SB>AB可见于 A．代谢性酸中毒 B．呼吸性酸中毒 C．代谢性碱中毒 D．呼吸性碱中毒 E．混合性碱中毒 本题正确答案：D 5、抽取的血液标本,如未与空气隔绝,下列哪项指标的测定结果将受影响? A.SB B. BB C. AG D. BE E. AB 本题正确答案：E 6、AB﹥SB表明可能有： A．代谢性酸中毒 B．呼吸性酸中毒 C．呼吸性碱中毒 D．高AG代谢性酸中毒 E．混合性碱中毒 本题正确答案：B -7、完全代偿性酸或碱中毒时,血浆中HCO3/H2CO3的比值应为：
第九版病理生理学第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱考点剖析
