心肌梗死溶栓危险指数与急性心肌梗死患者冠状动脉病变严重程度
及介入治疗远期预后的关系
摘 要 目的
探讨心肌梗死溶栓危险指数（TRI）与急性心肌梗死（AMI）患者冠状动脉病变严重程度及介入治疗远期预后的关系。 方法
采用前瞻性研究方法，连续纳入2013年1至12月在阜外医院接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的AMI患者1 663例。冠状动脉病变的严重程度通过SYNTAX评分评估。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析TRI预测PCI术后2年全因死亡的最佳截断值。根据最佳截断值（23.05），将AMI患者分为高TRI组（TRI≥23.05，465例）和低TRI组（TRI<23.05，1 198例）。采用多因素logistic回归分析TRI与SYNTAX评分≥33分的相关性。采用Cox比例风险回归模型分析PCI术后远期预后的影响因素。
结果
高TRI组患者的SYNTAX评分高于低TRI组[13.00（7.00,20.50）分比10.25(7.00,17.00）分，P< 0.001]。多因素logistic回归分析显示，TRI与SYNTAX评分≥33分独立相关（o r=1.09,95% CI 1.03~1.16，P=0.004）。术后2年，高TRI组全因死亡[4.1%（19/465）比0.3%（4/1 198），P<0.001]、心原性死亡[2.6%（12/465）比0.2%（2/1 198），P< 0.001]和支架内血栓形成[1.7%（8/465）比0.5%（6/1 198），P=0.015]发生率均高于低TRI组。多因素Cox回归分析显示，TRI≥23.05是AMI患者PCI术后2年全因死亡（HR=5.22，95%CI 1.63~16.72，P=0.005）、心原性死亡（HR=8.48，95%CI 1.75~41.07，P=0.008）和支架内血栓形成（HR=3.87，95%CI 1.32~11.41，P=0.014）的独立危险因素，不是术后2年严重不良心脑血管事件的独立危险因素（HR=0.96，95%CI 0.69~1.36，P=0.834）。TRI≥23.05预测AMI患者PCI术后2年全因死亡的ROC曲线下面积为0.803（95%CI 0.711~0.894，P< 0.001）。 结论
TRI与SYNTAX评分≥33分独立相关；高TRI是AMI患者PCI术后2年全因死亡、心原性死亡和支架内血栓形成的独立危险因素。
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者存在不同的症状、心电图和心肌坏死标志物特征，其发生严重不良心脑血管事件的风险差异很大。因此，对AMI患者进行危险分层，有助于临床医生正确选择早期治疗策略。为识别AMI高危人群，多种危险评分系统相继应用于临床，例如，Granger等[1]在大样本人群中验证了GRACE评分对急性冠状动脉综合征患者早期和远期预后的预测价值。SYNTAX评分可以评价冠状动脉病变的严重程度，已广泛应用于血运重建决策和预后判断，但是其必须依赖有创的冠状动脉造影检查结果。与之相比,心肌梗死溶栓危险指数（thrombolysis in myocardial infarction risk index, TRI）更为简单易行。TRI通过患者入院心率、收缩压和年龄计算获得，主要用于预测AMI患者院内和近期预后。但是，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous co ronary intervention，PCI）广泛开展之前的验证性研究，对TRI的临床价值存在较大争议[2,3,4]。目前，TRI对接受PCI的AMI患者远期预后的预测价值以及与冠状动脉病变严重程度、SYNTAX评分的相关性研究鲜有报道，尤其缺乏接受PCI的大规模中国冠心病患者相关临床数据。因此，本研究探讨TRI与接受介入治疗AMI患者冠状动脉病变严重程度及术后2年预后的关系。
资料与方法
1．研究对象：
采用前瞻性研究方法，连续纳入2013年1至12月在阜外医院接受PCI的AMI患者。排除年龄、入院心率或收缩压资料缺失的患者后，最终纳入分析的AMI患者共1 663例，包括ST段抬高型心肌梗死
（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者1 238例，非STEMI患者425例。STEMI和NSTEMI的诊断标准按照第3版心肌梗死全球定义[5]。本研究获得阜外医院伦理委员会批准（批文编号：2013-449）。患者在PCI术前均签署知情同意书。
2．分组方法：
根据TRI预测PCI术后2年全因死亡的最佳截断值（23.05），将AMI患者分为高TRI组（TRI≥23.05，465例）和低TRI组（TRI<23.05，1 198例）。
3．PCI方法及用药：
采用常规方法进行冠状动脉造影和介入治疗[6]，PCI策略和支架选择由术者根据病情决定。PCI成功定义为冠状动脉造影示管腔残余狭窄<10%，血流分级为TIMI 3级[6]。
急诊PCI患者在术前尽早口服阿司匹林300 mg负荷量,同时口服氯吡格雷300~600 mg或替格瑞洛180 mg负荷量。无禁忌证且术前无长期口服抗血小板药物史的择期PCI患者，至少在术前24 h口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg）负荷量。患者在术后口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d（或替格瑞洛90 mg，每天2次）至少1年，同时依据指南口服二级预防药物[7]。
4．资料的收集：
通过病历和介入治疗记录收集患者的一般临床资料、实验室检查结果和介入治疗资料。TRI依据以下公式计算：TRI=[心率×（年龄/10）2]/收缩压。冠状动脉病变的严重程度通过SYNTAX评分评估[8]。计算SYNTAX评分所需的冠状动脉造影参数由2位心脏科医生分别评估，若结论不一致，则由第3位心脏科医生评估，通过协商取得一致的结论。
5．随访方法和临床事件的定义：
患者分别在PCI术后1、6个月、1和2年接受门诊和电话随访。研究的主要终点为全因死亡，次要终点为心原性死亡和主要不良心脑血管事件（majo r adverse cardiovascular a n d cerebrovascular events，
心肌梗死溶栓危险指数与急性心肌梗死患者冠状动脉病变严重程度及介入治疗远期预后的关系
