骨科无菌手术切口感染原因分析及早期处理措施
*倘艳锋
摘要 目的 探讨骨科无菌手术切口感染原因及早期处理措施 方法
分析自2009年01月～2012年12月4444例骨科无菌手术病例，感染27例，从手术时机
、手术持续时间、软组织损伤程度、抗菌药物应用、是否并发糖尿病及术区处理情 况等方面分析感染原因；对于感染患者将分步处理与发现后早期彻底处理结果进 行比较。 结果
急诊手术、手术时间延长（>3h）、软组织损伤重、抗菌药物应用不合理、并发糖尿病 及术区处理不妥当是引发骨科无菌手术切口感染的原因；感染后尽早彻底处理效 果明显优于分步处理。 结论
针对感染原因积极预防无菌手术切口感染至关重要；感染明确后尽早干预效果理 想。
关键词 骨科、切口感染、原因、早期处理
骨科手术为深部组织的有创性治疗，且多有无活性的内置物，术后发生感染的可能 性大，据统计骨科无菌手术后感染率为3%，术后感染导致伤口愈合困难，甚至造成 骨折不愈合、骨髓炎等。笔者对我院自2009年01月～2012年12月骨科无菌手术切口 感染病例进行分析并总结早期处理的经验，报道如下。 1 资料与方法
1.1一般资料
我院自2009年101月～2012年12月4444例骨科无菌手术病例，感染27例，感染率0.6 1%，男11例，女16例，年龄13岁～82岁，平均57.8岁。按部位胫腓骨骨折术后感染1 0例，占37.04%，跟骨骨折5例，肱骨骨折4例，膝关节部位4例，其他4例。其中17例
经过早期积极处理感染控制良好，6例感染加重经过长期治疗遗留后遗症，4例浅表 感染经积极抗感染治疗后治愈。 1.2早期处理方法
本研究中17例患者感染均发生于术后3w以内，均进行了细菌培养加药敏实验，存 在感染细菌。其中最早期6例患者我们首先拆除部分缝线，沿切口冲洗伤口，并放 置引流条，反复换药治疗，但因伤口显露不充分，感染继续发展，最后再次进入手 术室彻底拆除缝线，显露内固定并取出，伤口彻底清创，外固定支架固定并放置引 流装置，1个月后感染均控制，7个月后2例骨折不愈合，行植骨再固定。后来我们总 结对于感染患者应早期处理，越早越好。后11例我们在感染明确的第二天即进手术 室用双氧水、生理盐水、稀释碘伏液并脉冲冲洗等彻底清创，其中分泌物少的有7 例，不用取出内固定，对伤口组织彻底清创后一期缝合伤口，术后应用敏感抗生素 抗感染治疗，感染均控制且骨折愈合良好。对于分泌物较多的我们将内固定取出，
对钉眼及髓腔彻底清创后再次固定，缝合伤口，积极合理应用敏感抗生素抗感染治 疗。 2.结果
2.1将无菌手术中非感染患者和感染患者的一般资料进行比较，从手术时机、软组 织损伤程度、手术持续时间、围手术期抗菌药物应用情况、有无并发糖尿病及术区 处理等多方个方面进行比较分析，存在明显差异。具体见表1。 河南省三门峡市中医院骨一科，472000 表1：骨科无菌手术感染因素分析 因素
手术时机 手术持续时间 软组织损伤程度 抗菌药应用 糖尿病 术区处理 急诊 择期 <3h >3h 轻度 中重度 合理 不合理 有 无 妥当 欠妥
总例数 872 3572 3421 1023 2458 1989 3547 897 594 3850 3942 502 感染例数 11 16 12 15 4 23 14 13 8 19 15 12
感染率 1.26% 0.45% 0.35% 1.47% 0.16% 1.16% 0.39% 1.45% 1.35% 0.49% 0.38% 2.39%
P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.2
针对感染组患者，我们积极采取处理，早期6例采取相对保守治疗，分阶段进行处 理，后11例患者我们发现并明确感染后尽早彻底处理，在骨折愈合、治疗时间延长 及有无后遗症等方面进行了比较分析，存在明显差异。 表2：感染后处理措施及结果
﹡﹡
例数（n） 骨折不愈合（n） 治疗时间延长 后遗症（n） 6 2 4 分步处理 8～11w
0 2 尽早彻底处理 11 3～6w
注：﹡P<0.05，存在明显差异 3.讨论 3.1骨科无菌手术切口感染原因分析
骨科无菌手术切口感染延长切口愈合时间，甚至出现骨髓炎，造成肢体功能障碍， 治疗时间延长，费用增加，给患者造成不可预测的后果[1]，并且造成医疗纠纷。本 次对我院2009年01月～2012年12月4444例骨科无菌手术进行分析，感染27例，其中
有6例遗留功能障碍，均出现了医疗纠纷。对闭合损伤的患者部分采取了急诊处理 ，感染率1.26%，而择期处理的感染率仅0.45%，明显存在差异。对于手术时机建议 闭合性损伤入院后需积极消肿，修复软组织，待肿胀消减后方可手术治疗。手术时 间延长是感染的一个重要原因[2][3]，本组病例中肱骨骨折4例患者均因分离保护 桡神经且骨折粉碎严重，复位困难，手术时间延长，软组织牵拉过久导致术后感染
。软组织损伤程度的评估对骨折治疗有着重要的意义[4]，对于软组织损伤重的患 者的需积极消肿，促进软组织修复，待局部出现皮肤皱褶后方可考虑手术，如果冒 然进行手术则失败率增加。围手术期合理应用抗生素非常重要，预防性用药的时间 及抗生素的选择很关键[5]，本组患者中抗生素应用合理的感染率为0.39%，不合理 的为1.45%，存在明显差异。目前老年患者明显增加，多伴有糖尿病、消耗性疾病等 ，机体抵抗力明显下降，尤其是糖尿病患者，血糖控制不理想，用药不规则，术后伤 口感染明显增加。骨科手术后折端髓腔出血无法控制，术后容易出现血肿[6]，文献 研究表明20%术后血肿内存在细菌感染。故术区处理非常重要，止血彻底，引流充 分，减少血肿发生，术后72小时内密切观察伤口情况，对留有负压引流的患者需保 持引流管的通畅，注意固定好引流管，保持术区敷料清洁干燥，如果有渗血需及时 更换，另外需注意避免被大小便污染。对于引流管留置时间>48h的拔出时需取引 流管口标本送细菌培养，尽早发现尽早处理。
3.2感染部位及细菌分布情况
骨科感染多发生与皮肤薄弱，局部软组织覆盖差的部位，本组患者中胫腓骨骨折术 后感染10例，占37.04%，跟骨骨折5例，膝关节部位4例，这三个部位软组织覆盖差 ，术后局部肿胀导致皮缘坏死，愈合苦难，及容易感染，占总感染病人的70.37%。 我们认为在处理这些部位骨折围手术期需积极消肿，尤其术前需积极消肿，待局部 皮肤皱褶消除、水泡干燥后方可手术。对于感染患者细菌分布以革兰氏阴性菌为主 [7]，占70.12%，其中大肠埃希菌（43.21%）、铜绿假单胞菌（12.32%）、肺炎克雷伯菌 （9.23%）。革兰氏阳性菌感染占27.25%，以金黄色葡萄球菌为主，与文献报道基本 一致。
3.3感染后早期积极处理及意义
骨科无菌手术切口感染给患者增加痛苦，并进一步引发医疗纠纷，如何正确有效处 理感染十分重要。以往我们处理起来比较谨慎，认为早期应该引流，将部分缝线拆 除，通过间断换药冲洗进行治疗。由于伤口较深，且多伴有内置物，感染难以控制， 进一步发展为慢性甚至成为骨髓炎而长期遗留窦道，治疗周期延长，费用增加。后 来我们总结一旦明确切口感染且为深部感染，需尽早处理，进入手术室将切口全部 显露，应用双氧水、生理盐水、稀释碘伏液冲洗，并应用脉冲冲洗，将内固定取出， 对钉道进行脉冲冲洗，处理每一个可能存在的死腔。术中需明确髓腔是否已经感染 并向远近端蔓延，如果出现则术后需持续冲洗。但一般早期发现早期处理的很少出 现感染蔓延现象，在我们处理的11例患者中均未蔓延，经过早期处理后均恢复良好 ，且仅2例发生医疗纠纷。 【参考文献】
1.
陆惠根，张中伟，徐红伟.骨外科手术切口感染相关因素分析[J].中华医院感染学杂
骨科无菌手术切口感染的原因分析及早期处理措施修改稿softW概要
