分娩镇痛规范及流程

分娩镇痛操作规范

一、 分娩镇痛原则

(一) 分娩镇痛遵循自愿、安全得原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目得。

(二) 分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛与腰—硬联合镇痛）。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时,在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测与管理，以防危险情况发生。

(三) 本共识主要针对椎管内分娩镇痛. 二、 分娩镇痛前产妇得评估

分娩镇痛前对产妇系统得评估就是保证镇痛安全及顺利实施得基础。评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。

(一) 病史：产妇得现病史，既往史,麻醉手术史,药物过敏史,就是否服用抗凝药物，合并症,并存症等。

(二) 体格检查：基本生命体征，全身情况,就是否存在困难气道,脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证.

(三) 相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能;存在合并症或异常情况者，进行相应得特殊实验室检查.

三、 分娩镇痛适应证 (一) 产妇自愿。

(二) 经产科医师评估,可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等）。

四、 分娩镇痛禁忌证 (一) 产妇拒绝.

(二) 经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

(三) 椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况．

五、 分娩镇痛前准备 (一) 设备及物品要求 1. 麻醉机；

2. 多功能心电监护仪；

3. 气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等; 4. 吸痰器、吸痰管、负压吸引器;

5. 供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩； 6. 椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵; 7. 胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备； 8. 加压加热输血设备、加热毯;

9. 抢救车，包括抢救物品及药品。 (二) 药品要求

局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等），阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等),配置药品得生理盐水,急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等),消毒液,抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。

(三) 场地要求

椎管内分娩镇痛得操作要求在无菌消毒房间实施，严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作，避免发生感染。

(四) 产妇准备

1. 产妇进入产房后避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料; 2. 签署分娩镇痛同意书（产妇本人或委托人); 3. 开放静脉通路。 六、 分娩镇痛开始时机

目前,已有大量临床研究及荟萃分析表明,潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率,也不延长第一产程。因此,不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始得时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施.

七、 分娩镇痛实施方法 (一) 连续硬膜外镇痛

硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合,就是目前应用最为广泛得分娩镇痛方法之一，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时,可直接用于剖宫产麻醉。

1. 操作方法： (1) (2) (3) (4)

穿刺过程中监测产妇得生命体征;

选择L2－3或Ｌ3－4间隙,严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺,向头端经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素得1、5%利多卡因)3ml,观察若无异常现象,注入首剂量（表1),持续进行生命体征监测;

置入硬膜外导管;

3~5min，排除导管置入血管或蛛网膜下腔;

(5) 测量镇痛平面（维持在T１０水平）,进行VAS疼痛评分与Brｏmaｇｅ运动神经阻滞评分;

(6) 助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理;

(7) 镇痛维持阶段建议使用PCEA镇痛泵,根据疼痛程度调整镇痛泵得设置或调整药物得浓度;

(8) 观察并处理分娩镇痛过程中得异常情况，填写分娩镇痛记录单;

(9) 分娩结束观察２h，产妇无异常情况离开产房时,拔除硬膜外导管返回病房。 2. 常用分娩镇痛得药物浓度及剂量见表１。 3. 推荐给药方案：

首剂量后,维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药,浓度剂量在表１所列范围之内进行调整。PＣEＡ每次8~1０ｍl，锁定时间15～3０ｍin．

(二) 腰-硬联合镇痛

腰—硬联合镇痛就是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛得结合，此方法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善。

1. 具体操作方法: (1) (2) (3) (4)

准备同硬膜外分娩镇痛;

选择L3~4 (首选)或Ｌ2~3 间隙进行硬膜外穿刺;

经腰穿针注入镇痛药,退出腰穿针后,向头侧置硬膜外导管;

在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(含1∶20万肾上腺素得1、5％

利多卡因)3ｍl,观察3~5miｎ,排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔;

(5) 镇痛管理同硬膜外镇痛.

2. 推荐蛛网膜下腔注药剂量见表2。

蛛网膜下腔注药3０～4５min后，硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案(表1)。

八、 危急情况得处理

(一) 分娩镇痛期间,产妇发生下列危急情况之一者,由产科医师决定就是否立即启动“即刻剖宫产”流程.

1. 产妇心跳骤停; 2. 子宫破裂大出血; 3. 严重胎儿宫内窘迫; 4. 脐带脱垂； 5. 羊水栓塞；

6. 危及母婴生命安全等情况。 (二) 即刻剖宫产流程:

1. 由助产士发出危急信号,通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师),同时安置产妇于左侧卧位,吸氧并转送至产房手术室。

2. 麻醉医师在硬膜外导管内快速注入３%氯普鲁卡因10～15ml,快速起效后完成剖宫产手术。

3. 没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时,采用全麻插管，同时立即给予抗酸药,如口服枸橼酸合剂3０ｍl，同时静脉注射胃复安1０mg+雷尼替丁50mg。

4. 全麻操作流程参照《产科麻醉剖宫产》全麻部分。

九、 分娩镇痛管理

应建立相关得制度，如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理与团队协作,方能确保母婴安全。建议如下:

(一) 妇产科医师:

1. 门诊期间得孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教； 2. 入院期间对待产妇分娩方式得评估。 (二) 麻醉医师：

1. 进行分娩镇痛前得评估工作（可在麻醉门诊或产房进行）;

2. 向产妇及家属介绍分娩镇痛得相关知识,告知风险,签署知情同意书; 3. 专人操作及管理;

4. 运动神经阻滞及疼痛评分,根据产妇疼痛情况调整镇痛药得剂量及浓度； 5. 分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术得麻醉； 6. 参与产妇异常情况得抢救； 7. 完成分娩镇痛得记录. (三) 麻醉科护士:

1. 协助麻醉医师完成分娩镇痛得操作； 2. 配置镇痛泵；

3. 巡视观察产妇生命体征、母体得异常情况并及时汇报麻醉医师，协助麻醉医师进行镇痛评分等；

4. 协助麻醉医师完成危急情况“即刻剖宫产手术\麻醉; 5. 登记、收费;

6. 镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放，物品、药品得补充、设备得清洁与保养; 7. 分娩镇痛后对产妇得随访,了解产妇满意度及并发症等。 (四) 助产士： 1. 开放静脉输液通道;

2. 调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧,监测产妇生命体征、宫缩、胎心等; 3. 观察产程，调整宫缩;

4. 异常情况报告麻醉医师或产科医师; 5. 条件容许时可增加导乐陪伴分娩。 附:分娩镇痛流程