工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼 、中学食堂、小学教学楼 编号：
致：宿州恒安监理公司 (监理单位) 我方于 2009 年4月27日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：朱仙庄矿中学宿舍楼主体；中学食堂基础、主体；小学教学楼基础、主体（中粗砂），请予以审查和验收。 附件：1、自检结果 2、检验报告 承包单位（章）_______________ 项 目 经 理 _________________ 日 期 审查意见: 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构___________________ 总/专业监理工程师_________________ 日 期 进场材料/购配件/设备自检记录
工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼 、中学食堂、小学教学楼 编号： 名 称: 规 格 型 号 生 产 厂家 (产 地) 进场时间 进场数量 证 明 文 件 及 份 数 使用部位 取样检测 情 况 自 检 记 录 砂进场时，进行了现场自检：级配合理，含泥量符合检验标准，并按要求堆放在预先砌筑好的砂料池中。 自 检 合 格 施 工 单 位 中煤第七十一工程处 专职质检员签字： 年 月 日 黄 砂 备 注: 中粗 徐州 2009年4月 27日 4003 1份 朱仙庄矿中学宿舍楼主体；中学食堂基础、主体；小学教学楼基础、主体 已按规定取样送检 自检结果
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼 、中学食堂、小学教学楼 编号：
致：宿州恒安监理公司 (监理单位) 我方于 2009 年4月27日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：朱仙庄矿中学宿舍楼基础；中学食堂基础；小学教学楼基础（烧结粘土砖），请予以审查和验收。 附件：1、自检结果 2、检验报告 承包单位（章）_______________ 项 目 经 理 _________________ 日 期 审查意见: 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构___________________ 总/专业监理工程师_________________ 日 期 进场材料/购配件/设备自检记录
工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼 、中学食堂、小学教学楼 编号： 名 称: 规 格 型 号 生 产 厂家 (产 地) 进场时间 进场数量 证 明 文 件 及 份 数 使用部位 烧结粘土砖 备 注: 240×115×53 朱仙庄 2009年4月 27日 5万块 1份 朱仙庄矿中学宿舍楼基础；中学食堂基础；小学教学楼基础 取样检测 情 况 自 检 记 录 已按规定取样送检 砖进场时，进行了现场自检：规格尺寸符合要求，颜色均匀，无明显缺棱掉角等质量缺陷，并按要求堆放在预先准备的场地中。 自 检 合 格 施 工 单 位 中煤第七十一工程处 专职质检员签字： 年 月 日 自检结果 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼 编号：
工程材料构配件设备报审表填表要求及范例
