【2020实用】医院制度
医院感染管理组织建设及责任制管理
医院感染组织管理是医院感染管理的基础之一，健全三级管理体系，明确各部门工作职责，是加强医院管理的根本保障，也是提高医疗质量、维护病员、医院和医务工作者合法权益的重要举措。为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院感染管理办法》细则，结合我院实际情况，制定我院医院感染管理组织及责任制管理如下。
一、 医院感染管理组织
1、 医院院长是医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人。分管院长为医院感染管理直接责任人，对医院院长负责。
2、医院感染管理一级组织是医院感染管理委员会，成员由医院感染科、医务科、护理部、相关临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由分管院长担任。
3、医院感染管理是医院感染管理专职部门，与医务科、护理部等相关职能部门一起为医院感染管理二级管理组织。我院感染管理科配备专职工作人员3人，其中：公共卫生管理、医师、护士各1人。另配备兼职检验人员1人。
4、医务科、护理部、总务后勤科、药剂科、门诊部、检验科按照《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院感染管理办法》细则的
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要求，明晰职责，落实任务，积极主动配合医院感染管理科做好我院的医院感染管理工作。
5、临床科室、手术室、输血科、检验科等部门应成立医院感染监控小组，并指定感染监控医师和感染监控护士（或其他兼职管理人员）作为医院感染管理的三级组织，负责本科室医院感染管理各项制度的落实。
二、医院感染管理各级组织、部门及人员职责 1、医院院长及分管院长职责：
院长应高度重视医院感染管理工作，按照《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院感染管理办法》细则等有关法规、，依法管理，按章办事，从感染管理的组织建设、制度建立、人员配备、有关设备引进等方面给予足够重视和支持。分管院长为医院感染主要责任人之一，负责组织、协调监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。责成医务科、护理部、医院感染管理科和有关部门全面做好医院感染的知识培训、监测、预防和控制工作。
2、医院感染管理委员会的职责
（1）、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准实施意见并监督执行；
（2）、根据预防医院感染和卫生学要求，负责对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出明确意见；
（3）、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理；
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（4）、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，按季度对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理；
（5）、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
（6）、研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
（7）、根据本省、本地区病原体特点和耐药现状，配合本院药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
（8）、建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
（9）、医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识培训，加强继续教育：
（10）、其他有关医院感染管理的重要事宜。 3、医院感染管理科（专职人员）主要职责
（1）、对各科室、各部门预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进行检查和指导；
（2）、对医院感染及其相关危险因素进行持续监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
（3）、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会和医疗机构负责人报告。每月一次；
（4）、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
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（5）、对传染病的医院感染控制工作提供指导；
（6）、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
（7）、对医院感染暴发事件立即报告和进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
（8）、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 （9）、参与对耐药菌的监测和抗菌药物临床应用的管理工作； （10）、负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。每季度一次。
（11）、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； （12）、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
4、医务科医院感染管理工作职责
（1）将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于医疗质量分值的10％。
（2）协助组织医师和医技部门人员进行医院感染预防和控制知识的培训。
（3）监督、指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程，坚持合理治疗、合理用药、合理使用抗菌药物，执行一次性使用医疗用品的管理。
（4）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配，
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积极组织对病人的治疗和善后处理。
5、护理部医院感染管理工作职责
（1）将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于护理质量分值的20％。
（2）协助组织全院护理人员进行医院感染预防和控制知识的培训。
（3）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物处置以及职业暴露防护等规章制度。
（4）发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助开展医院感染的调查与控制工作。
（5）严格消毒供应室、手术室标准化管理。内部布局合理，周围环境无污染源。确保清洗、消毒、灭菌质量和无菌医疗用品一人一用一灭菌。
6、药事委员会和药剂科医院感染管理工作职责
（1）负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应报告，督导医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，定期检查临床合理用药情况，总结分析，通报全院抗菌药物使用情况。
（2）开展合理用药培训与教育，对不合理用药情况提出纠正与改进建议，及时为临床提供抗菌药物信息。
（3）负责本单位消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。接受院感部门的督查，每季度一次。
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