摘要: 目的：为我国临床药师更好参与慢病管理提供参考。方法：总结我国各医院临床药师参与慢病管理的模式。结果：我国临床药师参与慢病管理的广度和深度不够。结论：临床药师要自身加强学习及与治疗团队的合作，以更积极的态度加入到慢病管理中，提升药师价值。 关键词: 临床药师；慢病管理；药学服务
在医学上，“慢性病”主要指以高血压病、心脑血管疾病（冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（如慢性气管炎、肺气肿等）、老年性痴呆、认知功能障碍、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，通常以前四种为主，他们共同具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用昂贵，增加了社会和家庭的经济负担[1]。
2010年的中国慢病行为危险因素监测和中国心血管年报表明，我国超重人群已达3.05亿人，肥胖人群达到1.2亿人，高血压病患病人数超过2亿人，糖尿病患者人数达9681万人，高胆固醇血症患病人数为3293万人。2009年原卫生部统计数据显示，慢性非传染性疾病在所有疾病负担中所占的比重已迫近70%。为了应对来势汹汹的慢性疾病，2012年，我国15个部委联合发布《中国慢性病防治工作规划(2012~2015年)》，这是我国第一个国家级慢性病综合防治规划[2]。日益增长的慢性疾病负担，迫切需要临床药师加入到疾病的管理团队中来，更好保证用药安全。在新的医疗环境下，应建立医疗团队，团队以医、药、护为主，“医”为主导地位，建立互补、互学良性互动，共同为患者药物治疗负责。本文对我国临床药师参与慢病管理的形式与现状进行总结分析，探讨合适我国临床药师参与慢病管理的模式。
1．临床药师参与慢病管理的方式 1.1 对定点病区患者进行用药教育
临床药师在固定病区开展药学服务，包括参与临床查房、参与药物治疗方案、提供用药建议、对患者进行药学监护及用药教育。这是目前较为普遍的方式。根据中国药学会医院药学专业委员会制定的“优良药房工作规范”（2005版）对特殊人群用药教育包括妊娠期用药指导、哺乳期用药指导、儿童用药指导、老年人和慢性病患者的用药指导、肝肾功能不全患者用药指导。另外还有一些特殊的需要长期使用的药物如抗凝药、糖皮质激素、免疫抑制剂等。这种方式的特点是不局限于某种疾病或某种药物，面比较广，形式多样，容易开展，但是深度不足。 1.2 对某种疾病或某种药物建立标准用药教育模式
浙江萧山医院成人支气管哮喘相关性药学服务[3]、兰州大学第二医院的吸入剂标准用药教育模式的建立与药学监护实践[4]、南京大学医学院附属南京鼓楼医院临床药师开展慢性阻塞性肺疾病患者用药教育模式[5]等为建立标准用药教育模式进行了探索，并取得了很好的效果。药师采用语言教育、书面教育以及实物演示三种教育形式，发放由药师整理的《COPD患者自我管理参考手册》、出院
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用药指导单等材料，并通过电话随访、患者咨询等药学服务形式，以提高患者用药依从性，增强治疗效果。此模式可在医院病房、门诊或社区开展。 1.3参与到“以患者为中心”的团队式慢病管理药学服务模式。
这是对前一种方式的深化，药师参与到临床慢病管理团队中，形成慢病管理的药学服务体系。路敏，崔一民，白文佩等[6]介绍了北京大学第一医院发挥临床药学优势专业，初步建立起围绕药物治疗，结合患者特点提供个体化慢病药学服务，覆盖肾病、哮喘、COPD、糖尿病、更年期综合征等5个方向慢病管理的药学服务体系。我国也有多家医院尝试性在门诊开展临床药学服务，例如四川大学华西第二医院的儿童癫痫门诊临床药学服务模式实践[7]、南京大学医学院附属鼓楼医院临床药师参与内分泌及呼吸科门诊的药学服务[8][9]、四川省人民医院开设的妊娠期用药咨询专科门诊等，都为临床药师参与慢病管理提供了思路与参考
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1.4 临床药师在慢性病临床路径中的作用
临床路径既能合理配置医疗资源，提高医护质量，又能减少患者住院天数，降低医疗费用，减少风险，是为有
相似诊断、进程或症状的患者提供标准化医疗服务和提高患者满意度的最佳手段。糖尿病患者多为复合型患病者，不仅需要单一的降糖治疗，很多还需要降压、降脂治疗，同时作为慢性疾病，在用药的过程中也需要多考虑其带来的长远利益、经济承受能力、使用方便度。肖学秀[11]、徐红照[12]探讨了临床药师在糖尿病治疗临床路径中的作用。认为临床药师作为药学的专业人员在慢性病的临床路径中显得尤为重要，不仅要配合临床医师进行临床路径的管理，也要进行相应的反馈。比较遗憾的是，现有临床药师在这个过程中角色比较难定位，也导致其决策机制难以起到相应的效果。为更好的起到协调管理的作用，临床药师也必须要加强医疗知识的更新，发挥自己的专业优势，建立与临床路径管理团队其他成员之间的良好合作关系。
1.5 开展以药师为主导的药学服务门诊
抗血栓治疗是一个漫长的过程，有些患者需要终身服用抗凝药物。针对依从性差的患者要加强电话随访和用药教育，可以有效提高患者依从性。现在美国许多抗凝门诊都由药师来管理，从美国伊利诺伊州大学医学中心（University of Illinois Medical Center，UIMC）的抗血栓门诊来看，药师在抗血栓治疗管理中的作用是显著的。相比美国而言，我国抗凝治疗相关的用药教育做得还不够全面、细致，患者依从性差[13]。南京大学医学院附属鼓楼医院自2010年，借鉴国外经验，建立了有临床药师参与的抗凝门诊。由一名全职临床药师及一名医生组成，考虑药师及医生均要参与病房在院患者的治疗,门诊时间为每周三上午半天，其余时间患者可通过抗凝咨询电话进行免费咨询。临床医生负责确定患者接受抗凝治疗的适应证及开具药品。临床药师负责确定抗凝治疗所必需的实验室检查项
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目；了解患者家族史、个人史、不良反应史、用药依从性及饮食习惯，评估可能存在的药物与药物、药物与食物的相互作用；根据实验室检查的结果及相关情况，调整药物治疗方案；对患者进行疾病及服用药物方面的相关教育；预约下次实验室检查及到抗凝药物门诊复诊的时间等。对2012年参加抗凝门诊527名患者进行统计，达标率为82.35%，与国外报道的抗凝门诊达标率相当，远远高于国内仅医生管理的抗凝水平。不良反应和栓塞的发生率也远低于仅由医师管理的患者
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在世界范围内，药师已经广泛参与到慢病管理的药学服务中，主要集中在心
2. 临床药师参与慢病管理存在的问题
血管疾病、糖尿病、肿瘤、肾病、哮喘等慢病病种。药师在治疗团队中提供用药指导、药物咨询、治疗评估等服务。部分发达国家已经在信息建设和医疗保险方面搭建了很完善的慢病管理平台。目前我国慢病管理主要为慢病信息监测系统模式、慢病自我管理模式、慢病健康管理模式等。目前这些管理模式多集中在社区，参与人员以护士为主，主要工作形式为收集数据，建立档案和健康教育。存在的问题包括慢病防治相关政策法规不健全、经费投入不足，缺乏专业化高素质的技术队伍和学科带头人等。另外还有医院人员编制限制、工作场所的限制，现有技术条件有限等。除了客观原因的限制外，缺少法律法规的支持以及医院、社会各界人士的重视，也是临床药师在开展药学服务，开展慢性病患者用药教育问题上所面临的困难，需要我们临床药师们继续不懈的努力[15]。 3. 建议与展望
由于临床药师数量有限，现阶段可以采取与护士合作的方式。如在需要使用抗凝药或在呼吸科对哮喘、COPD患者吸入剂的使用，药师建立一套用药管理程序，护士主导施行。药师与护士共同管理。
药师参与以患者为中心的团队式慢病管理药学服务模式，符合国家整体宏观规划，能体现和提升药师价值。在现有政策支持下，如果能逐渐形成各专业慢病管理药学服务的指南，有基于证据的明确指引，才能更高效和规范。医院应鼓励和创建多学科合作的契机和平台，药师与临床科室建立良好合作关系，是开展这项工作的重要条件。信息建设也是慢病管理重要的工具，对患者和高危人群档案管理实现各级医疗机构共享，更利于开展全程药学服务，更易于评估患者治疗指标改善[6]。
参考文献
[1]谢明奎. 搞好慢病管理重在健康教育[J]. 中国伤残医学，2012,20（3）：103-105. [2]徐亚静.慢病管理中医药大有可为[N]. 中国医药报， 2013 08 01（008）.
[3]陈青莲，倪慧，鲁春晓. 成人支气管哮喘相关性药学服务[J].临床合理用药，2014,7（4）：178-179.
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我国临床药师参与慢病管理的现状与实践思考
