曳引驱动电梯有机房
施 工 自 检 报 告
使用 单 位 名 称： 项 目 名 称： 出 厂 编 号： 施工 单 位 名 称： （签章）
XXXXXXXXXXX 编制
说 明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及一号、二号修给单，TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号、二号修改单等法规，标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√ ”不合格：“×” 无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本自检报告无相关人员签名、未填写自检日期、未加盖自检专用章或公章无效。 5、本报告由计算机打印输出，不得更改，涂改无效。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用管理责任单位和自检施工单位分别保存。
7、本报告无使用责任管理单位、自检施工单位、制造单位加盖公章无效。
电梯施工质量证明书 电梯型号： 出厂编号： 制造单位： 制造日期： 额定载重量: kg 额定速度: m/s 层站门数： 层 站 门 开门方向：□中；□左；□右 控制方式： □集选控制；□并联控制；□梯群控制；□信号控制 拖动方式：□交流调压调频调速；□交流调压调速；□其他 曳引机型式：□无齿；□有齿；□其他 悬挂装置参数：1:1□ 2:1□ 3:1□ 4:1□ 施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修 施工合同编号： 施工单位： 开工日期： 年 月 日； 竣工日期： 年 月 日 使用单位： 该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号、二号修改单，GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及一号、二号修给单的规定和电梯设计文件的要求。 检 验（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日
信息表
设备品种 型号 制造单位名称 产品编号 制 施工类别 填写安装或改造或移装 改造、重大维修填写，其余填无 造日期 施工单位名称 施工单位许可证号 救安援装编地号 点 使用登记证编号 使用单位设备编号 联联系系电电话 话 使用单位名称 使用单位联系人 维保单位 m/s 层 站 门 制动试验检验日期 限速器校验日期 额层出厂定站编速度 数 号 Kg 设备 额定载重量 技术 □集选控制；□并联控制；□梯群控制;参数 控制方式 □其他______ 限 型号 速 器 制造单位 上行超安全速 缓部件 冲器 安全钳 门锁 型号 出厂编号 制造单位 型号 出厂编号 制造单位 型号 出厂编号 制造单位 型号 出厂编号 制造单位 经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，自检 所检项目均符合TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号、结论 二号修改单和GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及一号、二号修给单的规定，达到电梯设计文件的要求，自检合格。 电梯自检合格已具备检检查人员： 检查人员： 验条件，可进行整机检验。 使用单位（盖章） 制造单位（盖章） 施工单位（盖章）
（一）技术资料检查
项目 资 料 内 容 见 证 材 料 许可证号：TS 证书编号：TX 自 检 结 果 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数 (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数 (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单1.1 位的公章或者检验合格章以及出厂日期 制 造 资 料 (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子A 元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书 质量证明文件编号： 门锁型试证号：TX 限速器型试证号：TX 安全钳型试证号：TX 上行超速保护型试证号:TX 控制柜型试证号：TX 限速器调试证编号： (5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置动力电路图号： 的电路 电气安全装置电路图号： (6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 (2)施工方案，审批手续齐全 安装使用维护说明书 安装许可证号：TS 告知书编号： 方案编号： 姓名 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 证书编号： 1.2 安 装 (4)用于安装该电梯的机房(机器设备间)、资 井道的布置图 或者土建工程勘测图，有安装料 A 单位确认符合要求的声明和 公章或者检验机房或机器设备间布置图号： 专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空 间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道布置图号： 井道 下方人可以到达的空间等满足安全要求 (5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完施工过程记录编号： 整，施工和验收手续齐全 (6)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、变更设计证明文件 经整机制造单位同意的程序
/
有机房电梯监督检验自检报告
