肾脏内科慢性肾小球肾炎诊疗常规
慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)即慢性肾炎，是指由不同原因、不同病理所构成的一组原发性肾小球疾病。临床特点为病程长、发展慢，症状可轻可重。其基本表现是水肿、高血压、蛋白尿、血尿及不同程度的肾功能损害。 【病因】
慢性肾炎的病因大多不明。部分为急性链球菌感染后迁延1年以上所致，大部分则与急性肾炎无关，而是因其病理类型决定了病情的迁延发展，起病即属慢性肾炎。 【诊断】 (一)临床表现
1.水肿 多为眼睑水肿和(或)下肢凹陷性水肿，一般无体腔积液。
2.高血压 多为持续中等度的血压增高，尤其以舒张压增高最明显。常伴有眼底视网膜动脉变细、迂曲和动、静脉交叉压迫的现象，少数可见絮状渗出物和(或)出血。
3.蛋白尿 尿蛋白定量常在1～3g／24h。
4.血尿 为肾小球性血尿，尚可出现肉眼血尿。多见于以增生性或局灶硬化性为主要病理改变者。 5.肾功能损害 为慢性进行性损害，进展速度与病理类型有关，也与治疗情况和加速病情发展的许多因素(如感染、劳累、血压增高)有关。 (二)实验室检查
1.血常规 变化不明显，肾功能不全者可见正色素红细胞性贫血，白细胞计数多正常。
2.尿常规 尿蛋白可轻至中度增高，尿沉渣可见红细胞增多和管型。
3.肾功能 病变早期BUN和Scr可在正常范围，随着病情发展BUN、Scr可有不同程度的增高。 4.血清补体 C3始终正常，或持续降低8周以上不能恢复。 (三)特殊检查
B超早期双肾正常或缩小，肾皮质变薄或肾内结构紊乱。
(四)诊断标准
1.有蛋白尿、水肿，间或有血尿、高血压和肾功能损害。
2.病程持续达1年以上。 3.除外继发性和遗传性肾炎。
(五)鉴别诊断 1.高血压病肾损害
(1)先有长期持续性高血压，然后出现肾损害。 (2)临床上肾小管功能损害(尿浓缩功能减退)较肾小球功能损害早。
(3)尿改变轻微，尿蛋白微量至少量，可见少量红细胞及管型。
(4)常伴有高血压的心、脑并发症。 2.慢性肾盂肾炎 (1)女性多见。
(2)常有反复尿路感染的病史。
(3)肾功能损害以肾小管损害为主，氮质血症进展缓慢。
(4)影像学检查可见双肾非对称性损害。 3.其他 尚需与狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、痛风肾病、糖尿病肾小球硬化症、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变性等疾病鉴别。 【治疗】
慢性肾炎的治疗以延缓肾功能的恶化、改善或缓解临床症状、防治严重并发症为主要宗旨。具体措施如下所述。
(一)控制蛋白摄入
1.肾功能不全者 应该根据肾功能减退的程度控制蛋白摄入量，一般限制在0.6g／(kg?d)，且应为优质蛋白(如瘦肉、蛋和牛奶等)。
2.肾功能代偿者可略放宽蛋白人量，但不宜＞1.0g／(kg.d)，以免加重肾小球的高滤过及肾小球硬化。
在低蛋白饮食时，可适当增加糖类，同时适当辅以开同(ketosteril)或肾必需氨基酸，以补充体内必需氨基酸的不足，满足机体的基本能量需求，防止负氮平衡。
(二)积极控制高血压
慢性肾炎时，剩余的和有病变的肾单位处于代偿性高血液动力学状态，全身性高血压无疑会加重这种病变，导致肾小球进行性损害，故应积极控制高血压。常用的降压药物有：
1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 在降低全身性高血压的同时，可降低肾小球内压，减少蛋白尿，抑制系膜细胞增生和细胞外基质的堆积，以减轻肾小球硬化，延缓肾功能衰竭的进展。常用的ACEI的口服制剂有：
(1)卡托普利(captopril) 12.5～25mg，每日l～3次。
(2)依那普利(enalapril) l0mg，每日1次。 (3)贝那普利(benazepril) 10mg，每日1次。 (4)培朵普利(perindopril) 4mg，每日1次。 (5)西拉普利(eilazapril) 2.5mg，每日1次。 应用中应注意防止高钾血症，有肾功能不全者如Scr＞2～4mg／dl(188～376mmol／L)应禁用此类药物。
2.钙离子拮抗药 具有与ACEI十分类似的延缓肾功能衰竭的作用，但无减少蛋白尿的作用。此外钙离子拮抗药能减少氧消耗，抗血小板聚集，通过细胞膜效应减少钙离子在间质沉积和细胞膜过度氧化，以达到减轻肾脏损伤及稳定肾功能的作用。常选用长效钙拮抗药：
(1)氨氯地平(amlodipine) 5～l0mg，每日1～2次。
(2)硝苯地平(nifedipine) 30～60mg，每日1次。
(3)尼卡地平(nicardipin) 40mg，每日1～2次。 (4)尼群地平(nitrendipine) 20mg，每日1～2次。
(5)非洛地平(felodipine) 5～l0mg，每日1～2次。
肾脏内科慢性肾小球肾炎诊疗常规
