编号：
地 籍 调 查 表
县 镇 (乡、街办) 村（居） 号
年 月 日
土 地 使用者 名 称 性 质 徐州市XXXX公司 个体企业 上级主管部门 土 地 座 落 XXXX 徐州市贾汪区XX路XX号 法 人 代 表 或 户 主 姓 名 李华 代 理 人 身份证号码 电话号码 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXX 土地权属性质 预 编 地 籍 号 2-（3）-4 电话号码 姓 名 6582145 周波 XXXXXXXXXXXXXXX 国有土地使用权 地 籍 号 2-（3）-3 所 在 图 幅 号 10.40-20.50 东邻 宗 地 四 至 南邻 西邻 北邻 批 准 用 途 工业用地21\\221\\061 实 际 用 途 工业用地21\\221\\061 使 用 期 限 共 有 使 用 权 情 况 说 明
界 址 标 示 界 标 种 类 界 址 点 号 钢 水 石 喷 泥 灰 钉 桩 桩 涂 √ √ √ √ 界址 间距 (m) 界 址 线 类 别 地围 墙 栅 面墙 点 墙 壁 栏 连基 线 界址线位置 备 注 内 中 外 J1 J2 J3 J4 J1 29.67 √ √ √ √ √ 36．82 √ 28．60 √ 16．82 √ 界 址 线 起点号 终点号 地 籍 号 2-（3）-2 2-（3）-4 邻 宗 地 指界人 姓名 王强 王强 本 宗 地 签 章 印、章 指界人 姓名 周波 周波 周波 周波 签 章 印、章 印、章 印、章 印、章 日期 J1 J2 J3 J4 J2 J3 J4 J1 印、章 界址调查员姓名
宗 地 草 图 北 ↑ （注：界址边距离注记在界址线外侧，相关距离注记在界址线内侧， 字头朝北或朝西。） 丈量者
丈量日期 概略比例尺 1:1000
权属调查记事及调查员意见： 调查员签名 日期 地籍勘丈记事： 勘丈员签名 日期 地籍调查结果审核意见： 审核人签章 日期
地籍测量表
