广西壮族自治区小餐饮登记申请表（填写范本）
√新办 □延续 □变更 □补办 □注销 □
字号名称：南宁市××××米粉店 申请日期：2017年7月1日 敬 告 1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》《广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法》等规定，并确知享有的权利和应承担的义务。 2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。 3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签名（盖章）。 4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。 5.申请书应当使用碳素笔填写或者打印，但签名必须由本人书写。填写应当字迹工整，空格处以“无”字填写。
广西壮族自治区食品药品监督管理局制
填报须知
一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、注销。 二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。
三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。
四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。
另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。
经营者 字号名称 社会信用代码 （营业执照号） 业务办理 类 型 南宁市××××米粉店 2851918 √新办 □ 延续 □变更 □补办 □注销 □□字号名称 □社会信用代码（身份证号码） 变更内容 □法定代表人（负责人） □业态类别 □经营地址 □地址门牌号（实际经营场所未改变） 补 办 原 因 登记证编号 （注销填写） 经营场所 地 址 □《小餐饮登记证》遗失 □《小餐饮登记证》损坏 经营场南宁市青秀区大中富乐路524号 所使用面积 固定电话/手 机 36 平方米 姓 名 法定代表人 （负责人） 证 件 类 型 业态类别 张三 0771-234567 身份证 证件号码 3 √ 小吃店 □农家乐 □小餐馆 □流程布局、设施设备等经营条件变化声□有（另附变化情况说明材料） 明（变更、延续时填写） □无 √ 有 □无 后附提交流程布局、设施设备全景布局图（相片）。 □√ 政务窗口获取 □审批系统内自行下载 小餐饮登记证取得方式 □申请人委托他人办理登记申请的，应当后附提交授权委托书以及申请人和代√ 有 □无 理人的身份证明材料。 □申请材料真实性声明 按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申请人提出小餐饮登记申请。本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件与原件相符）。如有虚假，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 代理人（盖章）： 年 月 日 年 月 日 从业人员情况登记表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 姓名 张H 李K 王Q 张A 李A 王B 性别 民族 男 女 男 男 女 男 汉 壮 瑶 汉 壮 瑶 户籍登记住址 广西A市B县C镇 广西B市B县E镇 广西C市B县C镇 广西A市C县Q镇 广西B市C县I镇 广西C市C县C镇 证件 类型 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 身份证 证件号 3 33 910123 0 9 789123 职务 班长 副班长 副班长 无 无 无 联系电话 0771-234567 0771-234567 0771-234534 0771-234567 0771-234567 0771-234534 任免单位 南宁市××××米粉店 南宁市××××米粉店 南宁市××××米粉店 南宁市××××米粉店 南宁市××××米粉店 南宁市××××米粉店 健康证编号 645881 645882 645883 645881 645882 645883 工种 厨师 厨师 厨师 厨师 厨师 厨师 发证 单位 广西A市疾控中心 广西A市疾控中心 广西A市疾控中心 广西A市疾控中心 广西A市疾控中心 广西A市疾控中心
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