液压电梯监督检验自检报告书
建筑名称
电梯编号
工程地点
安装合同号
建设单位
销售合同号
制造单位
电梯型号
安装单位
施工队组
安装资质证书号
开工日期
年
月
日
开工告知书编号
竣工日期 年 月 日
注册代码（改造/重大维修）
施 工 单 位（盖章）
制 造 单 位（盖章）
技术负责人（签字） 年
月
日
年 月 日
填写说明
1、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 代号 手柄开关控 制、自动门 手柄开关控 制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号 控制 集选 控制 并联 控制 梯群 控制 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只 填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有 空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上 自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情
况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 8、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检 员、施工人员应持证上岗。
9、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位 不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。
10、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改 造或重大修理监督检验。
设备名称 制造单位 产品编号 施工单位 施工单位许可证编号 安装地点 维护保养单位 额定载重量 层站数 设备 技术 参数 油缸数量 泵站型号 悬挂绳根数 满载压力 液压电梯监督检 验自检报告书 型号 制造日期 施工类别 □安装； □改造； □重大修理 kg 额定速度 控制方式 顶升型式 限速器型号 检验 日期 上行 下行 m/s m/s 层 站 □间接式； □直接式 根 MPa 悬挂绳直径 缓冲器型式 □蓄能型； □耗能型 自检主要仪器设备 □万用表 □游标卡尺 □温湿度计 备注 □压力表 □钢直尺 □测力计 □塞尺 □线锤 □放大镜（20 倍） □卷尺 □便携式检验灯 □其它 □验电器及常用电工工具
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项目 自检内容与要求 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供液压电梯的相应参数； 自检 自检 结果 结论 (2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供液压电梯相应参数； (3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该液压电梯的产品出厂编号、主要技术 参数(应当包括满载压力设计值和液压油的特性和类型)，以及安全保护装置（如有的话，如门 锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、含有电子元件的安全电路、控制柜和仅使用机械 移动部件的单向节流阀）和主要部件（泵站、高压软管）的型号和编号（门锁装置编号除外） 等内容，并且有液压电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； 门锁装置型式试验合格证 限速器型式试验合格证 (4)安 全保护 装置和 限速器调试副本 安全钳型式试验合格证 渐进式安全钳调试副本 缓冲器型式试验合格证 主要部 1.1 破裂阀型式试验合格证 制造 件的型 资料 破裂阀制造单位提供的调整图表 式试验 含有电子元件的安全电路型式试验合格证 合格证 控制柜型式试验合格证 1 技 术 资 料 单向节流阀型式试验合格证 控制柜型式试验合格证 高压软管的出厂合格证书 (5)机房及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下 方人可以进入的空间等满足安全要求； (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (7)液压系统原理图，含液压元件代号说明以及主要液压元件设计参数； (8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 注 A－1：上述文件如为复印件则必须经液压电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口液压电 梯，则应当加盖国内代理商的公章 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数； (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完 1.2 整，施工和验收手续齐全； 安装 资料 (5)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意 的程序； (6)安装质量证明文件，包括液压电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编 号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。 注 A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章
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项目 自检内容与要求 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应 参数； 自检 自检 结果 结论 (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全； 1.3 (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书、限速器和渐进式安 改造、 全钳的调试证书以及破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表； 重大 (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； 维 (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； 修资 (6) 改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括液压电梯的 料 改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、液压电梯使用登记编号、 主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。 注 A－3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章 (1)使用登记资料，内容与实物相符； 1 技 术 资 料 (2)安全技术档案应保存完好，包括： ① 1.1、1.2、1.3 所述文件资料[1.2 的(3)项和 1.3 的(4)项除外] ② 监督检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） ③ 定期检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） ▲1. 4 使用 资料 ④ 日常检查与使用状况记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） ⑤ 日常维护保养记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） ⑥ 年度自行检查记录或者报告（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） ⑦ 应急救援演习记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） ⑧ 运行故障和事故记录等（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括： ① 事故与故障的应急措施和救援预案 ② 电梯钥匙使用管理制度 ③ 其它档案和制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的液压电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员。证 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。 2 采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： 机 ▲2. ① 通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面 4m； 1 房 ② 梯子必须固定在通道上而不能被移动； 机房 及 通道 ③ 梯子高度超过 1.50m 时，其与水平方向的夹角应当在 65°～75°之间，并不易滑动或 相 与通 关 者翻转； 道门 设 ④ 靠近梯子顶端应当设置把手。 备 (2)通道应当设置永久性电气照明；
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