中国持续葡萄糖监测临床应用指南（完整版）
一、背景
血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，血糖监测的结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，随访病情的变化，以及指导治疗方案的调整。患者进行自我血糖监测（SMBG）是血糖监测的基本形式，而糖化血红蛋白（HbA1c）是反映长期血糖控制平均水平的金标准[1]。但无论是HbA1c还是SMBG，自身都存在一定的局限性。HbA1c反映的是过去2~3个月的平均血糖水平，因此对于治疗调整后的血糖评估存在\延迟效应\，同时HbA1c难以反映患者血糖波动的特征，也不能精确反映患者低血糖的风险。而SMBG无法精细反映全天血糖的波动变化。因此，持续葡萄糖监测（临床通常称之为动态血糖监测，即CGM）技术成为传统血糖监测方法的有效补充，并逐渐在临床上得到推广和应用。
为了充分发挥CGM技术的优势，规范临床应用，包括适应证、监测数据的准确性评判、监测结果的阐释及如何指导临床实践，2009年12月，中华医学会糖尿病学分会制定并发布了首部《中国动态血糖监测临床应用指南》，为CGM的规范化应用提供了依据[2]。其后三年，由于实时CGM技术开始应用于临床，同时国内学者发表了许多为同行认可并具有借鉴意义的研究成果，因此，该指南于2012年进行了更新，发布了《中国动态血糖监测临床应用指南（2012年版）》[3]。2012年版CGM指南增加了来自中国人群的最新研究证据，并增加了实时CGM的内容，强调了使用
CGM技术应有明确的临床诊疗目的、严格掌握适应证、对监测结果要出具正式规范的监测报告并充分利用监测结果指导临床实践。指南的颁布和修订有效推动了我国CGM技术的规范应用和临床研究的开展。
国际上，2010年10月美国临床内分泌医师学会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）发布了《关于持续葡萄糖监测技术的专家共识》[4]，2011年10月美国内分泌学会联合糖尿病技术协会及欧洲内分泌学会制定了《内分泌学会持续葡萄糖监测临床应用指南》[5]。随着更多CGM相关临床证据的产生，国际指南和共识也不断更新，如2016年2月AACE与美国内分泌学院（American College of Endocrinology，ACE）发布了《持续葡萄糖监测临床应用共识》[6]和《门诊糖尿病患者葡萄糖监测共识》[7]，2016年11月ACE与欧洲内分泌学会发布了《糖尿病技术-成人持续皮下胰岛素输注治疗和持续葡萄糖监测指南》[8]。因此基于国际指南的更新和国内研究的发展，有必要对我国现有CGM指南进行再次修订，以便使新的临床证据能更快地转化到临床工作中去。为此，2017年中华医学会糖尿病学分会在充分参考和吸收国际研究结果的基础上，结合国内同行的研究数据，对《中国动态血糖监测临床应用指南（2012年版）》进行修订。 二、CGM技术简介
从血液流向的角度来看，静脉血来自毛细血管血。毛细血管与器官组织细胞的联系在于组织间液。组织间液内葡萄糖的积聚是糖尿病患者血糖升高的基本发病机制。认识组织间液葡萄糖水平的日内波动和日间波动态势具有更高的价值[9]。因此，实现人体组织间液葡萄糖水平的持续监测，
是糖尿病患者监测技术发展历程中的一项里程碑式突破。CGM是指通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，与SMBG相比，CGM可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所检测到的高血糖和低血糖（表1）[10]。CGM系统于1999年获得美国食品药品监督管理局批准[11]，2001年获我国国家食品药品监督管理总局（China Food and Drug Administration，CFDA）批准并应用于临床及研究中。CGM主要由葡萄糖传感器、发射器、记录仪或显示器、传感器辅助植入装置和分析软件等部分组成。不同CGM技术其监测原理存在差异，目前大多数为应用电化学反应原理，通过固定在传感器上的生物酶，如葡萄糖氧化酶，经植入到皮下组织中，测量组织间液中的葡萄糖浓度。传感器上的生物酶与组织间液中的葡萄糖反应产生的电信号，通过CGM的记录仪或显示器，经过算法处理，将电信号转化为葡萄糖浓度，并最终形成CGM监测数据和图谱。
表1
从机制性能、数据特点和测量方法等方面比较便携式血糖仪和持续葡萄糖监测技术
目前CGM技术根据在使用过程中能否即时显示监测结果，可分为回顾性CGM和实时CGM [3]。回顾性CGM相当于葡萄糖监测的\，
佩戴结束后才能获得监测结果。回顾性CGM由于是\盲测\，患者不能随时看到结果，因此能更客观地发现患者血糖波动变化的规律，得到干预治疗方案真正的实际效果。
相对于回顾性CGM，实时CGM技术在提供即时葡萄糖信息的同时尚提供高、低血糖报警、预警功能，协助患者进行即时血糖调节，但在决定调整治疗方案前还应使用血糖仪自测血糖以进一步证实[12,13,14]。有循证医学证据表明在实时CGM指导下进行血糖管理，可以达到更好的降糖效果，且HbA1c水平的下降幅度与CGM的使用频率呈正相关，即经常性进行实时CGM，血糖控制效果更佳[15,16]。回顾性和实时CGM技术的临床定位和患者获益有所不同（表2）。
表2
回顾性与实时持续葡萄糖监测技术（CGM）的比较
2016年CFDA批准上市的扫描式葡萄糖监测系统，兼具回顾性及实时CGM系统的核心功能，由传感器、扫描检测仪和数据分析软件三部分组成，无须毛细血管血糖校准，最长可以佩戴14 d，通过监测组织间液的葡萄糖水平，定性和定量地反映患者血糖水平及血糖波动的特征。目前国内尚未有大规模的临床研究数据，其临床价值有待进一步研究。
三、CGM技术的准确性评估
CGM技术检测的是组织间液葡萄糖浓度，如与静脉血糖值进行对照比较，应包括点准确度和趋势准确度两方面的内容[17]。应有持续的静脉血采样，如每间隔15 min采集一次静脉血糖值，并持续7 h。主要评价指标应包括与参考值的一致性分析；平均相对误差（mean absolute relative difference，MARD）；Clarke误差栅格分析以及Consensus误差栅格分析等[18,19,20,21,22]。 四、CGM技术临床应用的适应证
（一）回顾性CGM主要适用于以下患者或情况，包括：
1.1型糖尿病。
2.需要胰岛素强化治疗（例如每日3次及以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的2型糖尿病患者。
3.在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一：
(1)无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖。
(2)无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖。 (3)血糖波动大。
(4)出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者。 4.
妊
娠
期
糖
尿
病
或
糖
尿
病
合
并
妊
娠
[23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33]。
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