等级医院评审临床科室评审台账资料目录（初稿）
一：《科室简介》
1．科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉……
年份 开放床位数 2010年 2011年 2012年 2．近三年出院病人情况： 3．科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件
工作年姓名 学历 职称 限 年限 职称 出病人数 院平均住院天数 住院均费 4．学科建设： （1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件） （2）三级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标） 近三年开展情况：如：心脏骤停：2010年**例、2011年**
例、2012年**例
心力衰竭：2010年**例、2011年**例、2012年**例 ………..
附：住院号******诊断：出院诊断 5．近三年论文发表情况： 年度 二：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1.目录
2．科室医疗质量安全管理工作计划（工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。）
3．医疗核心制度的有关规定
4．住院患者（手术患者）的病情评估制度 5．科室“灾害易损性”分析 6．本科室质量管理小组： 组长：科主任
副组长：带组副主任医师或主治医师 成员：科室所有医生
7．每月医疗质量、医疗安全自查情况记录 (1)可以分专题每月有侧重：
病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理
者 作期刊 论文名称 用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……
(2)手术科室：
除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。
(3)格式：
a：检查时间b：检查内容：c：检查情况：d：住院号****，执行好的或存在的问题。
e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施①.②.③
8.每月医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施： 三：《临床路径管理与单病种质量控制记录档案》 1.临床路径管理记录 （1）目录
(2)***科实施临床路径实施工作计划 (3)***科实施临床路径工作小组名单 组长：科主任
副组长：带组副主任或主治医师
成员：全体科室医师、护士长、责任护士 (4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本
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